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Introducción

La incidencia de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) en niños, especialmente de la Enfermedad de Crohn (EC), se ha incrementado en todo el mundo (1-4). Se ha reportado sin embargo, que la Colitis Ulcerosa (CU) tendería a la estabilidad e incluso a disminuir (5).

En menores de 20 años estas enfermedades se presentan entre un 25 a 30%, con mayor predominio en adolescentes (4, 6, 7). En Chile, tanto en adultos como en niños, no existen datos concluyentes. Probablemente esto se deba, al menos en parte, a la falta de métodos estandarizados de pesquisa. Se sabe, eso si, que la incidencia de EII aumenta en forma directamente proporcional a la mejora de la condición socioeconómica del país (8-10).

El cuadro clínico es muy variable, y puede no sólo manifestarse a nivel intestinal, sino también a nivel extraintestinal, presentándose tan sólo en un 25% de los casos la tríada clásica del paciente adulto (dolor abdominal, diarrea y baja de peso) (6, 11). De lo anterior se desprende que en niños los síntomas tienden a ser atípicos o inespecíficos (12, 13) y muchas veces superpuestos a los de Síndrome de Intestino Irritable (14, 15). No obstante, el hecho que hace tanto o más difícil el diagnóstico en el niño en comparación con el adulto es que en la infancia las manifestaciones sistémicas tales como falla en el crecimiento, presentes en un 10% a 40% (16-23), y pubertad retardada pueden enmascarar y desviar la atención del médico en una fase temprana de la enfermedad (13,14, 24-27).

El médico requiere un alto grado de sospecha para plantear al diagnóstico en un niño que presenta los síntomas inespecíficos de la EII. Además , existe otra dificultad: no se dispone de un “patrón de oro” para el diagnóstico de esta enfermedad (28). Esto ha llevado a que el rango de prevalencia de Colitis Indeterminada (CI) varíe entre 5 y 30% reflejando con ello, por una parte, la disparidad que existe en los criterios de clasificación, y por otra, que hay divergencia e incertidumbre para decidir si determinado paciente presenta EC o CU (28-30). A pesar de ello, actualmente hay consenso en que cualquier niño con sospecha de EII se debe someter a colonoscopía e ileoscopía con toma de biopsias, y en los casos de sospecha de EC, endoscopia alta y estudio radiológico de intestino delgado (14).

El objetivo de esta revisión es presentar al médico una actualización detallada de las manifestaciones clínicas y el avance en el diagnóstico de las EII en niños, insistiendo en la necesidad de diagnosticar cuanto antes esta enfermedad ya que la edad promedio del diagnóstico es alrededor de los 10 años. La motivación para ello nace precisamente del efecto directo que tiene la EII sobre el crecimiento del individuo, el riesgo potencial de complicaciones a largo plazo como la degeneración maligna, enfermedad hepatobiliar y los efectos secundarios de los tratamientos tanto médicos como quirúrgicos (14, 23, 31, 32). Además de lo anterior, los niños y adolescentes con EII tienen más niveles de depresión y ansiedad que sus pares. Dificultades psicosociales reflejadas en el ámbito familiar, relaciones sociales, adherencia a tratamiento, ausentismo escolar y de actividades extraprogramáticas (33).

Material y método

La recolección del material de revisión fue realizada utilizando PubMed como el motor de búsqueda, identificando estudios y revisiones alusivos al tema. Para optimizar la búsqueda se hizo uso de “MeSH Database” utilizando las siguientes palabras claves de manera combinada para la búsqueda: “Inflammatory bowl disease”, “Crohn`s disease”, “Ulcerative colitis”.

Los artículos se limitaron al idioma inglés y español, hasta los 19 años y excluyendo estudios en animales. El artículo más recientemente encontrado fue de Mayo de 2007.

Presentación Clínica de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

En CU hay una inflamación relativamente generalizada de la mucosa y submucosa, con compromiso del recto, extendiéndose de manera proximal y continua hacia el colon. Raramente los pacientes van a tener una inflamación discontinua al diagnóstico o ausencia de compromiso rectal.

En EC cualquier segmento del tracto digestivo puede estar afectado, desde la boca hasta el ano. La inflamación de la mucosa puede desarrollarse en forma generalizada o en parches y puede extenderse gradualmente dentro de la submucosa, muscular y serosa (21, 34).

Se reserva el término de CI para las situaciones en que no se reúnen criterios que permitan una diferenciación clara entre CU y EC (20, 30).

Los signos y síntomas varían dependiendo de la localización y de la extensión de la inflamación mucosa (compromiso mucoso o transmural), cronicidad de la condición, segmento gastrointestinal comprometido, presencia de complicaciones como fístulas o constricciones, y de la existencia o no de secuelas gastrointestinales (4, 36, 37).

En términos de severidad, 50-60% de los casos presentan una enfermedad leve, 30% moderada y 19% severa (16). En los adultos los síntomas principales son el sangrado rectal y la diarrea, en cambio en los niños predomina el dolor abdominal en casi el 100% de los casos, diarrea en 80% y sangramiento rectal 70% en comparación al 90%, 52% y 24% respectivamente, de los no portadores de EII. Así, se determinó que el sangramiento rectal sería el síntoma/signo más asociado a EII (38). Aunque la diarrea puede ser vista en colitis infecciosas, EII y en colitis isquémicas, la cronicidad de ésta nos será útil para diferenciar EII de otras causas. (39).

Finalmente, la presencia de síntomas sistémicos, como fiebre o pérdida de peso son de gran ayuda, sobretodo en niños, en los que los síntomas más típicos pueden ser escasos, tomando además en consideración que el 80% de los pacientes no tiene historia familiar (14).

Presentación clínica de la Enfermedad de Crohn:

La variable clínica inespecífica de esta enfermedad conlleva a un retraso entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico propiamente tal. Además, los episodios de síntomas pueden ser seguidos de períodos de remisión, en donde los síntomas desaparecen o disminuyen y el paciente retorna a la vida saludable haciendo aún más difícil el diagnóstico.

Los síntomas de EC pueden aparecer de forma aguda o insidiosa siendo los más comunes dolor abdominal, diarrea, disminución del apetito y pérdida de peso (40). Como ya se mencionó sólo un 25% presenta la tríada clásica, mientras que la mayoría presenta dolor abdominal, síntoma de mayor predominio si se compara con lo que sucede en CU. El dolor es más severo, ocurre en cualquier momento del día e incluso puede interrumpir el sueño del niño. En los pacientes con compromiso del ileon terminal ( 60 a 70%) (6), el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho, a menudo asociado a resistencia de la región. En aquellos con compromiso de todo el colon el dolor se localiza en el área periumbilical así como en el abdomen inferior. Cuando la enfermedad se presenta en el colon izquierdo, la diarrea es sanguinolenta y hay tenesmo, mientras que en aquellos con enfermedad del lado derecho, puede presentarse diarrea sin sangre. En casos de enfermedad de intestino delgado, la diarrea puede incluso estar ausente.

Se debe descartar EC si al examen físico se pesquisa palidez (anemia), acropaquia (en enfermedad extensa), eritema nodoso, pioderma gangrenoso, retardo pondoestatural, malnutrición, pubertad retardada, síntomas psiquiátricos o artropatía. En la cavidad oral se puede manifestar como hinchazón labial, úlceras tipo aftas o hiperplasia gingival. La inflamación perianal con fisuras y fístulas ocurren en alrededor de 25% de los pacientes con EC, pudiendo ser un signo temprano de este desorden. Cada uno de los síntomas/signos enunciados se pueden presentar en forma aislada en ausencia de síntomas gastrointestinales (GI) (4, 40, 41).

Presentación Clínica de la Colitis Ulcerosa :

El comienzo brusco de los síntomas GI, particularmente la diarrea con sangre abundante, tiende a provocar rápida referencia del paciente desde el pediatra al gastroenterólogo.

Los síntomas más comunes de encontrar son diarrea 74% (asociadas a moco, pus y estrías de sangre), pérdidas sanguíneas 84%, dolor abdominal 62% (generalmente en relación a la evacuación intestinal, y en correspondencia con el segmento GI comprometido, y aliviado después de esta), asociado con tenesmo y urgencia defecatoria, y pérdida de peso (menos frecuente que EC) (39).

Los síntomas de CU así como las complicaciones, van a depender de la extensión de la inflamación en el recto y el colon. Por ello, es muy importante saber cuál es el segmento del colon que está afectado.

La inflamación usualmente comienza en el recto y colon bajo, pero puede también comprometer todo el colon. Cuando sólo involucra al recto, se le llama proctitis ulcerativa, e incluye dolor abdominal, deposiciones con sangre y tenesmo. Si afecta el lado izquierdo del colon, se le llama colitis limitada o distal y se asocia a anorexia, perdida de peso, diarrea, dolor severo en el lado izquierdo del abdomen, y sangrado. Cuando involucra todo el colon se le llama pancolitis, siendo ésta la presentación más frecuente en niños. Esta forma de presentación produce dolor abdominal severo y pérdida de peso extensa. Además puede causar serias complicaciones como sangramiento masivo y megacolon tóxico por lo que tiene una alta probabilidad de requerir una colectomía (39, 40, 42).

En la forma leve de CU, presente en aproximadamente el 50% de los niños con EII, hay alrededor de 4 deposiciones diarias, hematoquezia intermitente y mayor sensibilidad abdominal. En el otro extremo, la CU severa, vista en el 10 a 15% de lo casos, se presenta con fiebre, dolor abdominal severo y diarrea frecuente acompañada de gran cantidad de sangrado (40). Sin embargo, la fiebre puede ser insidiosa, en ausencia de síntomas GI severos y en este contexto es usualmente diagnosticada como “Fiebre de origen desconocido” (22).

El hallazgo al examen físico no es tan “florido” como en EC. Este puede revelar una distensión difusa abdominal y taquicardia. No es habitual encontrar lesiones perianales ni masas abdominales palpables (40, 41). (Tabla nº 1 comparativa síntomas/signos EC vs CU)

Manifestaciones extraintestinales en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

Las manifestaciones extraintestinales son comunes, afectando al 25-35% de los pacientes (16). En los niños en particular, a diferencia de los adultos, estos síntomas se desarrollan a lo largo de los años, y no durante una exacerbación (16, 36).

La artralgia, muy frecuente, y la artritis no deformante (7-25%) son las manifestaciones más comunes y en ocasiones pueden incluso preceder a las propias manifestaciones intestinales. Otras manifestaciones extraintestinales incluyen complicaciones oculares, pancreatitis, afecciones mucocutáneas, óseas y hepatobiliares (Tabla nº 2 manifestaciones extradigestivas) como colangitis esclerosante primaria, esta última muy infrecuente, a pesar de que el 15% de los niños con EII presentan elevación de las aminotransferasas (16, 40). La artritis puede ser periférica, afectando grandes articulaciones, usualmente asociada a la enfermedad activa, o axial, con espondilitis anquilosante o sacroileítis, muy rara en los niños (22).

Entre las manifestaciones mucocutáneas destaca el eritema nodoso, más frecuente en EC y el pioderma gangrenoso, raro en niños y adolescentes, más característico de CU. Hasta un 15% de los enfermos pueden presentar úlceras aftosas a repetición que ceden con el tratamiento de la enfermedad. La manifestaciones oculares más importantes son la uveítis, que en un 25% a 30% de los casos es transitoria y asintomática y corren un curso independiente a la EII , y la epiescleritis, más relacionada con la enfermedad. La fiebre se ve hasta en el 40% de los pacientes con EII al momento de la presentación y es generalmente de baja cuantía (40, 41).

La falla en el crecimiento ocurre sobre el 20 a 30% de los niños con EC y sobre el 10% de aquellos con CU. Esta manifestación puede constituir la primera presentación en algunos niños con EC (21, 23, 43).

Finalmente, los pacientes con EII tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer colorectal. El riesgo más       significativo está determinado por el aumento de la extensión y la duración de la enfermedad, siendo aún mayor el riesgo en aquellos que desarrollan colangitis esclerosante (40).  

Aproximación Diagnóstica:

El diagnóstico de EII se efectúa en base a una combinación de síntomas y signos, aspecto de la mucosa a la endoscopia o radiología y a los hallazgos histológicos en las biopsias.

Si bien el diagnóstico diferencial es bastante amplio (Tabla nº 3 diagnósticos diferenciales), actualmente no existe un método estandarizado para evaluar a un niño con sospecha de EII, atentando contra el diagnóstico temprano de la enfermedad. Esto es importante pues el retraso en la pesquisa no sólo provoca anemia e infecciones sino que también afecta potencial e irreversiblemente aspectos del crecimiento y de la maduración sexual (32, 40).

En la anamnesis se debe preguntar acerca de infecciones recientes, antibióticos o viajes, siendo raro que una enfermedad infecciosa se prolongue más de 4 semanas. Cuando el agente no es identificado, los signos y síntomas no permiten una clara distinción entre colitis infecciosa autolimitada y EII. No obstante, es fundamental una buena anamnesis que clarifique la presencia de dolor abdominal, su localización y característica, y la manifestación nocturna del dolor. También se debe examinar la consistencia y frecuencia de las deposiciones y la presencia de sangre en éstas. Este dato es importante, pues el sangramiento rectal está presente en CU entre un 83 y 95% de las veces, mientras que en EC lo está en un 40%. Así, es raro que un paciente con CU no lo presente (44).

Durante el examen físico se debe revisar el estado físico y nutricional debido a que la pérdida de peso se presenta en el 85% de los casos de EC y 65% en CU. De singular importancia es también detectar retardo en la maduración sexual del niño (6, 16).

Otros aspectos relevantes son el examen abdominal (sensibilidad, distensión y presencia de masa). La boca, piel y articulaciones también deben ser inspeccionadas buscando lesiones asociadas. El tacto rectal es importante para determinar deposiciones con sangre, evaluar la presencia de fisuras o hemorroides y para evaluar el área circundante buscando fístulas u otra enfermedad perianal frecuentemente asociada con EC. La presencia de este compromiso rectal y una masa abdominal, especialmente en el cuadrante inferior derecho, está entre los hallazgos que más ayudan para el diagnóstico de EC, pues las fístulas y fisuras anales son rarísimas en la CU.

En general los hallazgos al examen físico son solapados entre EC y CU. Aunque se ha propuesto que el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso serían típicos de una u otra entidad, la realidad es que ninguno de estos distingue entre CU y EC, y más aun, no son patognomónicos de EII (44).

Prosiguiendo con los eslabones diagnósticos, el análisis de laboratorio puede ser una herramienta útil. Cuando es anormal ayuda a distinguir entre síndrome de intestino irritable, de infección y EII. Inicialmente se deben practicar exámenes sanguíneos, que deberían incluyan recuento total de glóbulos rojos, velocidad de hemosedimentación eritrocitaria (VHS), Proteína C Reactiva (PCR) para detectar anemia y parámetros de inflamación aguda o crónica; urea sérica y creatinina, albúmina sérica y función hepática para evaluar el estado nutricional; estudio de síndrome de mala absorción si el cuadro es sugerente, cultivos para descartar etiología infecciosa: C.difficile , Salmonella, Shigella, E.coli (O157:H7), Campylobacter, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica, además de Mycobacterium tuberculosis en países de riesgo.

Los resultados del laboratorio pueden demostrar la presencia de anemia, trombocitosis y aumento de VHS, con un valor predictivo positivo de 90% y un valor predictivo negativo de 81%. Su alta sensibilidad y bajo costo hacen de éstos un buen screening para EII. (22, 38, 41, 45, 46). Además se puede detectar hipoalbuminemia, leucocitosis y PCR alterada.

La utilidad de los exámenes serológicos está siendo extensamente estudiada. Los anticuerpos anti- Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y anticuerpos antineutrófilo de citoplasma (ANCA) pueden estar elevados en EC y CU respectivamente, con una sensibilidad diagnóstica variable entre 50% y 80% (37, 47). ANCA es detectado en el 60-70% de los pacientes con CU y en un 10-40% de los pacientes con EC. ASCA se presenta en un 50-60% de los pacientes con EC, y tiene una sensibilidad y especificidad del 67 y 92% respectivamente. Así, la presencia de ASCA en una EII sugiere fuertemente EC, y ANCA es débil en diferenciar entre EC y CU (14, 44, 48, 49). Es importante decir que en poblaciones con baja prevalencia de EII estos test no han sido bien documentados.

La endoscopía y colonoscopia completa y múltiples biopsias de todos los segmentos del colon al azar (más el ileon terminal que en un 9% se presenta EII de forma aislada (39)) es considerado esencial por muchos gastroenterólogos pediátricos. Este método aumenta el acierto diagnóstico y lo mejora en comparación con una limitada rectosigmoidoscopía (40). La ventaja de este procedimiento en relación a los estudios de contraste que veremos en breve, es que tiene la habilidad de obtener biopsias que pueden distinguir entre CU y EC que afectan al colon (18, 43, 44).

La capsula endoscópica es otro método en estudio. Esta herramienta tiene un rol probado en la identificación de EC del intestino, no evidente en las imágenes (22), pero no reemplaza a la endoscopia ya que no permite definir la histología (12). Otros problemas de la técnica incluyen la dificultad que pueda tener el niño para tragarse la cápsula y falla en el paso de la cápsula por impactación en zonas de estenosis del intestino delgado (44).

El estudio de imágenes es otro material del cual se puede hacer uso. Podría proveer información valorable en un paciente con una historia o examen físico concordante con EII. El estudio del intestino delgado es tradicionalmente el blanco más adecuado para evaluación radiológica con contraste de bario y estudio de tránsito intestinal. Además sería útil en casos de estenosis de colon en que éste no puede ser visualizado completamente por la endoscopia (11) y en estudio de fístulas o tractos sinuosos (41), aunque, en definitiva, se le asigna poco valor (22). Respecto al estudio de tránsito intestinal, si se realiza sin ileocolonscopia, es insuficiente, pudiendo dar un resultado negativo cuando los cambios inflamatorios son mínimos (20, 44). Luego, si la endoscopía y la evidencia histológica permiten hacer el diagnóstico definitivo, estudios de contraste no son necesarios, pero siempre están indicados en niños con diagnóstico incierto o sospecha de enfermedad intestinal de poca extensión proximal, segmento largo de enfermedad ileal o estenosis (4).

La Tomografía Computada es de ayuda en los pacientes con comienzo agudo de los síntomas o exacerbación de la enfermedad. Esta puede estudiar anormalidades del intestino y anormalidad extraluminales como formación de absesos (22, 43, 44). Por otro lado, la Resonancia Magnética contrastada podría ser usada también para el estudio del intestino delgado, pero aún faltan estudios para validar su utilidad.

La cintigrafía leucocitaria con tecnesio puede también identificar inflamación intestinal, pero hay concenso de la falta de sensibilidad y especificidad de ésta (11, 14).

En suma, en un paciente al que se le hace una completa anamnesis y un buen examen físico, y aún así el diagnóstico es incierto, podría ser inicialmente evaluado con herramientas diagnósticas combinadas no invasivas (11, 19, 50). Los pacientes en que no se aclare el diagnóstico deben ser observados y evaluados subsecuentemente si los síntomas persisten o cambian durante el seguimiento. Por el contrario, si el estudio es positivo, el paciente debe ser sometido a una completa evaluación, incluyendo imagenología y endoscopía con biopsias para confirmar, clasificar y definir la extensión de la EII.

En la ( Figura Nº 1 se presenta un algoritmo diagnóstico sugerido por la asociación pediátrica de gastroenterología nutrición y hepatología europea)

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