El
proceso de vinculación afectiva
Los orígenes
de la vinculación afectiva del ser
humano son ancestrales. La capacidad de los
animales de reconocer, alimentar y defender
a su cría recién nacida ha permitido
por siglos la supervivencia de las especies.
El hombre no escapa a esta observación,
pero sólo a mediados del siglo pasado
los investigadores mostraron interés
en estudiar cómo el ser humano modula
su capacidad de vinculación afectiva,
especialmente al momento de nacer. Estudios
experimentales han permitido establecer una
estrecha asociación entre la capacidad
de vinculación afectiva de las hembras
hacia sus crías recién nacidas
y los niveles plasmáticos de ciertos
mediadores químicos (ocitocina y algunos
opiodes). Su ausencia o bloqueo de acción,
posterior al parto, distorsiona en forma permanente
la capacidad innata de la madre de reconocer
y aceptar a su cría.
Hace más
de treinta años que se estudia el comportamiento
humano respecto del complejo proceso de vinculación
afectiva o “attachment”. Se sabe
que dicha conducta es predecible y evolutiva,
es decir, se produce por etapas donde una
sigue a la otra y no se saltan ni entrecruzan.
(1 - 3)
La primera etapa
corresponde al período de embarazo.
La gestación y los momentos que preceden
al parto suelen rodear a los padres de un
ambiente de mucha ansiedad y expectativas
positivas, pues el cariño y afecto
que por nueve meses han ido elaborando finalmente
va a tomar una forma concreta y tangible.
En este período se idealiza al bebé,
se piensa y se sueña respecto a diversos
aspectos de la vida del futuro ser, de cómo
será, a quién se parecerá,
etc. Se produce una instancia de “enamoramiento”
de la imagen del bebé ideal.
La segunda etapa
se inicia inmediatamente posterior al parto.
En estos momentos, los padres colmados de
expectativas positivas y reconfortantes toman
contacto directo con su hijo por primera vez.
Todos los sentidos colaboran en este proceso,
ver, escuchar su llanto, tocarlo, sostenerlo,
olerlo y besarlo incrementan en forma notable
el sentimiento de propiedad y pertenencia
que se está gestando. La oportunidad
de interacción entre el bebé
y la madre en los primeros minutos de vida
es de extrema importancia. El recién
nacido de término y saludable, al ser
puesto sobre el abdomen de su madre inmediatamente
después de nacer, posee la capacidad
innata de reptar en dirección del pezón
hasta lograr asirse y succionar firmemente.
Este evento es posible de observar antes de
la primera hora de vida, sin mediar para ello
ninguna intervención clínica.
Este período es extremadamente importante
para solidificar la vinculación afectiva,
pues es cuando se producen crecientes descargas
de ocitocina a nivel cerebral, se elevan los
niveles plasmáticos de opiodes endógenos,
se desencadena en la madre un estado de ansiedad
y somnolencia con un elevado umbral para el
dolor. Un estado emocional difícil
de describir donde la madre, al ver y sentir
a su hijo, completa y consolida la fase de
enamoramiento, iniciada en el embarazo, que
marcará su maternidad en forma positiva.
El padre puede experimentar sentimientos de
variada intensidad respecto a la pertenencia
y enamoramiento de su hijo, dependiendo del
grado de participación que haya tenido
en el embarazo y parto. Está demostrado
que las madres que tuvieron la oportunidad
de realizar apego inmediatamente posterior
al parto (la primera media hora) tienen mejor
éxito en la lactancia, evolucionan
afectivamente con mayor estabilidad frente
a la maternidad, y tienen menores índices
de maltrato y abandono que aquellas que no
lo lograron.
La tercera y
última etapa se inicia luego del nacimiento.
Es un período más largo y evolutivo
durante el cual se refuerzan los lazos afectivos
primariamente iniciados a través del
apego. En este proceso es vital comprender
que se requiere de la interacción de
ambas partes para que el resultado sea óptimo.
Vale decir, en la medida que el niño
va creciendo y recibiendo estímulos
por parte de sus padres, éste responde
de acuerdo a su etapa de desarrollo. Por ejemplo,
el recién nacido a los pocos días
de vida logra fijar la mirada, al mes de edad
es capaz de sonreír y seguir con la
mirada; más adelante voltea la cabeza
en 60 grados y luego a 90 grados; aparece
la vocalización, el balbuceo, las primeras
palabras, las primeras caricias, etc. Ello
provoca en los padres y en el entorno social
que lo rodea respuestas positivas de elogio
y satisfacción que refuerzan el amor,
el cariño y el orgullo de los padres
por su hijo. Es una escalada ascendente de
sensaciones gratificantes que rara vez es
interrumpida, salvo que se produzca una violenta
distorsión de la realidad como prematurez,
malformaciones, enfermedades de la madre,
stress ambiental, etc. (1, 3)
Factores
que alteran el proceso de vinculación
Todo lo que
rodea al embarazo parto y puerperio inmediato,
es vital en lo que se refiere a construir
el primer vínculo afectivo del ser
humano con su hijo. Todo lo que interfiera
con el apego, distorsionará este proceso
de reconocimiento. Existen situaciones que,
al estar presentes, pueden alterar el proceso
de vinculación afectiva y se pueden
subdividir del siguiente modo: (2)
Los
padres
Condiciones
de salud desfavorables de la madre que imposibiliten
el contacto inicial: hipertensión arterial
severa, infecciones, cesárea, etc.
Salud mental
y estabilidad emocional de la madre: deterioro
neurológico, drogadicción, madre
adolescente, etc.
El recién
nacido
Condiciones
de salud del bebé que imposibilitan
la permanencia con su madre, sean transitorias
(hipoglicemia, poliglobulia), prolongadas
(prematurez, cirugía del recién
nacido) o permanentes (malformaciones o genopatías
que generan discapacidad, como es el Síndrome
de Down).
Medio
ambiente
Hospital con
normas rígidas que entorpecen el contacto
precoz de los bebés con sus padres
(falla de apego inicial, visitas restringidas,
falta de contacto directo con el bebé).
Equipo médico
poco acogedor y mal informado: no escucha
a los padres, usa lenguaje técnico,
entrega información excesiva, impone
la vinculación, desconoce la modalidad
de controles de salud, las redes de apoyo
social y los programas de estimulación
neuro-sensorial locales.
Medio social
y cultural intelectualmente desprotegido (drogadicción,
alcoholismo, madre soltera, carencia económica,
prejuicios, etc.).
Experiencias
previas desfavorables (casos intrafamiliares).
Ausencia de
redes de ayuda social de accesibilidad local
(capacidad de integración social, preescolar,
escolar y laboral cercana al domicilio) Independiente
de las circunstancias, desde el momento que
se desencadena la dificultad para establecer
el primer contacto madre/hijo y padre/hijo
se inicia una cascada de eventos emocionales
negativos que van en desmedro del proceso
de vinculación y, dependiendo de la
causa que lo provocó, la recuperación
de éste será, rápida,
lenta o inalcanzable. El nacimiento de un
bebé especialmente discapacitado, sea
física o mentalmente, es potencialmente
un elemento poderoso para la desvinculación
afectiva de los padres y el Síndrome
de Down es un muy buen ejemplo de ello, ya
que asociados a este cuadro es posible identificar
a lo menos tres de los factores antes descritos.
Por tanto, la posibilidad de fracaso del apego
en esta condición es inminente, y el
riesgo social y biológico, tanto para
los padres como para el recién nacido,
es incalculable.
El
complejo proceso de vinculación en
el Síndrome de Down
Pese a que el
diagnóstico prenatal de ésta
condición actualmente es posible, sólo
en contadas ocasiones éste se logra
antes del parto, con lo cual se deduce que
en la gran mayoría de las veces, la
noticia de un bebé con Síndrome
de Down suele ser un evento sorpresivo para
el equipo de salud. El diagnóstico
también cae abruptamente sobre los
padres, quienes en forma violenta se ven enfrentados
a una sucesión de intensos cambios
emocionales en pocos días, que interfieren
notablemente con la innata capacidad de vinculación
que debiese desarrollarse después de
cada nacimiento.
A
continuación se describen las distintas
etapas emocionales por las cuales atraviesan
los padres luego del nacimiento de un bebé
con Síndrome de Down. (4, 5, 6)
Primera
Etapa, impacto: La noticia los deja
paralizados, no logran comprender lo que está
sucediendo; escuchan y no oyen, ven y no creen.
Se sienten en una pesadilla que está
distante de la realidad. No saben qué
decir ni qué preguntar, miran con extrañeza
a su hijo, están perplejos y sorprendidos,
sonríen y estallan en llanto, reiteradamente
preguntan por la condición de su hijo,
o simplemente hacen como si ésta no
existiera. Tienen serios conflictos para acoger
a su bebé, especialmente si los padres
no tuvieron contacto inmediato posterior al
parto, pues la imagen de lo que pudiese ser
su bebé es tormentosamente desfavorable,
hasta que no logran contactarse con él.
Mientras más prolongado es el período
de distanciamiento posterior al parto mayores
dificultades tendrán para enfrentar
a su hijo, pues generan sentimientos de ambivalencia,
querer ver y no ver al niño, tocar
y alejarse, tomarlo y rechazarlo, ponerlo
al pecho y abstenerse a la vez. Están
incapacitados para recibir cualquier información;
nada de lo que les dice es asimilado, y por
ello preguntan lo mismo una y otra vez. Los
padres se necesitan el uno al otro. Entre
ellos se escuchan y preguntan pues difícilmente
pueden percibir la acogida de la familia ni
del equipo de salud.
Segunda
etapa, negación: Al término
de la etapa de impacto, los padres inician
una etapa de negación de la realidad,
se resisten a aceptar la idea. Como mecanismo
de defensa aparece la negación de la
realidad: “éste no es mi hijo”,
“esto no me está pasando a mí”,
“debe ser un error”, “no
tiene lo que dicen, están equivocados”,
etc. Los padres se concentran en negarse a
la realidad. Los prejuicios y opiniones de
terceros cobran relevancia: “tu eras
igual cuando chico”, “es posible
que sea de un grado leve, pues se ve igual
a cualquier bebé”, etc. Los padres
están incomunicados. Ella habitualmente
se encuentra hospitalizada mientras la pareja
se encuentra angustiada y dolida en casa.
Todo lo anterior imposibilita la vinculación.
Tercera
etapa, tristeza o dolor: En esta
etapa los padres toman conciencia de la realidad
e intentan comprender parcialmente lo que
ocurre. Se consolida la imagen de pérdida
del bebé ideal, de los sueños
destruidos y la esperanza ausente. Ello provoca
profundos sentimientos de dolor, angustia
y tristeza. Muchas veces lo expresan a través
de impotencia, frustración, rabia,
y sentimientos de culpabilidad, intercambiada
entre la pareja y el equipo de salud. Esta
etapa se sobrepone a la etapa anterior. La
tristeza es sobrecogedora, el llanto fluye
sólo con el recuerdo de la condición
del bebé. Los padres están muy
angustiados y tienen temor al futuro desconocido.
No comprenden qué ocurre con sus emociones,
sufren al percibir su dificultad de vinculación.
Las madres lloran con facilidad, pero en esta
etapa acceden a tomar a sus hijos, están
dispuestas a amamantarlos y expresan sentimientos
de ternura y dolor a la vez. Los padres suelen
contener sus emociones en frente a su pareja
(se muestran firmes), pero fácilmente
estallan en llanto cuando se les habla respecto
de las emociones que están viviendo.
La duración de esta etapa es variable,
y depende en gran parte de cómo han
sido resueltas las etapas anteriores. Si la
etapa de negación sigue presente, los
sentimientos de dolor y ansiedad quedarán
ocultos, disfrazados tras un manto de serenidad
y comprensión casi exagerado. En estos
momentos los padres buscan en sus hijos las
esperadas señales de interacción,
fijar la mirada, una sonrisa, la succión
enérgica al pecho, etc. Lamentablemente
no todos los bebés con Síndrome
de Down pueden responder de este modo luego
de nacer, dada su hipotonía, que retrasa
las respuestas antes mencionadas. Ello frustra
y desalienta a los padres haciéndoles
creer que su hijo “no los necesita”.
La ansiedad, sumada al dolor, hace que en
estas condiciones algunos padres pierdan las
esperanzas de vincularse con su bebé.
Cuarta
etapa, adaptación: Cuando
los padres logran salir de la etapa anterior
entran en un proceso de adaptación,
donde han logrado aceptar sus propios sentimientos
y la condición de su hijo. Se muestran
interesados por aprender y conocer más
en detalle el Síndrome de Down. En
estos momentos es de suma importancia la aceptación
que el medio familiar ha expresado a este
nuevo integrante y el apoyo que la pareja
exprese a su cónyuge. En esta etapa
el proceso de vinculación sigue un
rumbo instintivo, donde el medio ambiente
ejerce un poderoso efecto sobre los padres,
que de ser nocivo, expone al niño a
riesgos de abandono, maltrato y desvinculación
definitiva.
Quinta
etapa, reorganización: El
recuerdo del pasado, del dolor, la ansiedad
y la impotencia han quedado atrás.
Los padres han asumido una postura diferente.
El bebé ha sido integrado a la familia,
la cual ha aprendido a tolerar sus discapacidades,
y se ha comprometido a ayudar en su rehabilitación.
La vinculación afectiva se construye
y fortalece día a día, a través
de los avances emocionales y neurológicos
del bebé, que facilitan la interacción
con los padres, transformando este proceso
en un circuito de realimentación positiva.
Ello es facilitado en gran parte por los programas
de estimulación temprana, donde los
padres tienen la oportunidad de ser acogidos
por equipos multiprofesionales y por sus pares,
otros padres en situación similar.
La temporalidad
con que acontecen las etapas anteriores no
está bien definida. La duración
de cada una de ellas es variable y depende
de los rasgos emocionales de los padres y
de la influencia que el medio ambiente que
los rodea ejerza sobre ellos.
Es frecuente
que los padres queden atrapados emocionalmente
en alguna de las etapas iniciales (impacto,
negación o tristeza), lo cual inevitablemente
les impide avanzar en forma exitosa hacia
las etapas de resolución y adaptación.
Este bloqueo afectivo puede incluso demorar
años y quedar encubierto tras las actividades
de la vida cotidiana. Sin embargo, cuando
los padres se ven enfrentados a avanzar a
una etapa de mayor elaboración emocional,
como es colaborar activamente en la vigilancia
de salud y rehabilitación de su hijo,
muestran claras señales de fracaso;
se vuelven inasistentes a los controles médicos,
no ejercitan los programas de estimulación
en domicilio, buscan excusas para no integrar
al niño al núcleo social que
lo rodea, etc. Al enfrentarlos a esta situación
de fracaso estallan en llanto, se muestran
iracundos o simplemente abatidos, lo cual
desentona con la supuesta etapa de adaptación
o reorganización en que suponíamos
se encontraban. Ello suele determinar además
sentimientos de ambivalencia hacia el bebé,
lo culpan de un sinnúmero de eventos
desfavorables en el entorno familiar, del
fracaso matrimonial, del estado emocional
de la madre o del padre (agresivo, triste,
depresivo, etc.) de las malas relaciones interpersonales,
de la falta de amigos, de los problemas de
dinero etc.
Todo lo anterior entorpece enormemente los
avance que pueda tener el niño respecto
a la capacidad de vincularse con sus padres,
pues suele enfermarse con mayor frecuencia,
se deteriorara su condición nutricional
(ello conduce a hospitalizaciones y largos
períodos de separación del hogar),
y sus oportunidades de estimulación
neuro-sensorial se distancian. El niño
se torna menos comunicativo, hostil e inexpresivo.
El rendimiento motor y cognitivo retroceden
y ello termina por desanimar a los padres,
intensifica la desvinculación afectiva
y conduce indefectiblemente al abandono social
y maltrato infantil.
El
apego, una emergencia afectiva
Para pretender
un cambio en los modelos afectivos de los
padres de niños con Síndrome
de Down es conveniente no sólo comprender
cada una de las etapas por las cuales atraviesan
los padres a lo largo del tiempo sino también
respetarlas. No debemos interferir con el
curso natural de los eventos de vinculación;
por el contrario, debemos facilitar en lo
posible toda instancia de contacto físico
inmediato posterior al parto, entre los padres
y el bebé, especialmente en la madre,
colocándolo al pecho precozmente y
dando así inicio al apego. Todo ello
antes de entregarles una noticia atiborrada
de detalles técnicos. Lo ideal es entregar
la información a los padres cuando
éstos ya han tomado contacto con su
hijo, siendo escueta y en un lenguaje acogedor.
Es importante reforzarles que se concentren
en las necesidades afectivas, de calor y alimentación
de su bebé y que toda información
se dará más adelante.
Si por distintas
razones el bebé debe ser separado de
sus padres, es prudente intentar reducir al
máximo el tiempo que permanecen aislados
el uno del otro, intentando reencontrarlos
lo antes posible (modificar horarios de visitas,
extender el tiempo de permanencia de los padres
junto a su hijo, etc.) Cuando el período
de separación de los padres con su
hijo es mayor a 24 horas, es posible que existan
dificultades en reestablecer el apego, pues
los padres se encuentran firmemente sumergidos
en la etapa de impacto. Entonces es conveniente
no presionarlos y limitarse a preguntar si
desean conocer a su bebé, o tomarlo
en brazos e intentar darle pecho. Si los padres
se resisten, no se les debe forzar, pues están
en la etapa de negación. Al término
de esta etapa ellos podrán acceder
a su bebé, con temor, pero sin rechazo.
Los padres necesitan tiempo y oportunidad
para superar el duro momento que están
viviendo. Si se encuentran en la etapa de
negación o de dolor y angustia, no
es bueno darles detalles médicos. Es
preferible preguntar como se sienten y dejarles
la oportunidad de responder sus dudas y expresar
sus temores, prejuicios o creencias. Muchas
veces el momento en que lloran y demuestran
su dolor, es el momento de acogerlos, no de
educarlos ni hablarles de la condición
de salud del bebé; es el momento de
familiarizarlos con sus sentimientos y expresarles
que lo que están viviendo es normal,
que vienen tiempos mejores, que existe un
mañana mejor. Los padres, deben tener
un espacio de tiempo para encontrarse consigo
mismos, enfrentar su dolor y expresarlo (7,
8, 9, 10, 11).
Cuando los padres
alcanzan la etapa de adaptación, comienzan
a preguntar sobre que van a hacer en el futuro
y se visualiza el lazo afectivo hacia su hijo
(le sonríen, lo toman en brazos, le
hablan, etc.). Es el momento de reforzar la
vinculación, mostrándoles las
señales de interacción que su
hijo está logrando (apertura ocular,
succión al pecho, tranquilidad al estar
en los brazos, etc.) y educar esta vez en
forma dirigida sobre la vigilancia en salud
(que se inicia en el período de recién
nacido y que continúa a lo largo de
la vida), y sobre los programas de estimulación
temprana, el rol de los padres de apoyo y
la protección legal y social que ofrece
el Estado (subsidios de discapacidad, leyes
frente a la discapacidad y discriminación).
Idealmente esto debiera hacerse antes del
alta, pero ello no siempre es posible (8).
Es conveniente
recordar que si la madre logró hacer
apego, todas las etapas posteriores se sucederán
en forma esperada y serán de corta
duración. De lo contrario se verán
entorpecidas por el efecto nocivo del medio
ambiente y la intensidad de los sentimientos
de dolor y rechazo de las etapas subsiguientes.
Por ello el apego, especialmente en situaciones
de discapacidad del bebé, se transforma
en una emergencia afectiva, pues está
en juego el futuro del bebé. El equipo
de salud debe estar atento a reconocer no
sólo las etapas emocionales en que
se encuentran los padres, sino también
identificar cuando éstas se prolongan
en el tiempo, pues muchas veces los padres
requieren de asistencia profesional.
Es importante
también estar alerta a todas aquellas
situaciones ambientales que contribuyan a
deteriorar o favorecer la vinculación
afectiva, pues ellas pueden entorpecer o estimular
el normal desarrollo del niño con síndrome
de Down. Sólo así podremos revertir
en el futuro el deteriorado proceso de afectividad
que actualmente viven estas familias. La desvinculación
afectiva en el Síndrome de Down es
posible y es una temida realidad que hay que
tener presente. Es conveniente elaborar estrategias
para evitarla o contrarrestarla si ya está
presente. Para ello el equipo de salud necesita
informarse y establecer un plan de trabajo
dirigido a asistir emocionalmente estas familias
en forma oportuna y especializada (psicólogos,
psiquiatras, asistentes sociales), pues si
el pilar fundamental que sostiene a los padres
en pro de la defensa y protección del
niño es débil, nada bueno podemos
esperar del futuro de los niños con
Síndrome de Down. (8, 11).
La labor que
desarrollan todas las instituciones que abogan
por el principio de estimulación temprana
y la no discriminación, es notablemente
enriquecedora, pero los resultados son frustrantes
cuando inicialmente se originó una
severa falla en el proceso de vinculación.
Las oportunidades de apoyo psicológico
que ofrecen a los padres son extremadamente
valiosas sobretodo si se acompañan
del refuerzo positivo de los pares.
Nada empeora
más las relaciones parentales con el
niño discapacitado que el aislamiento
social y la falta de integración que
no son más que el resultado de una
fallida vinculación. Por ello los equipos
de salud neonatales deben innovar hasta agotar
todas sus estrategias con la finalidad de
ayudar a que esta etapa, innata en el ser
humano, incluso en niños discapacitados,
se lleve a cabo.
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