Introducción
La
pediatría es la especialidad que atiende
integralmente al individuo durante el periodo
evolutivo que abarca desde la concepción
y hasta el fin de la adolescencia. A lo largo
de esta etapa transcurre el proceso de crecimiento,
maduración y desarrollo biológico,
fisiológico y social, consecuencia
de la interacción dinámica entre
el patrimonio heredado y el medio ambiente
en que se desenvuelve. Los niños de
hoy probablemente lleguen a la senescencia;
el alcanzar esta etapa del ciclo vital equilibrados
física, mental y socialmente es consecuencia
de una infancia saludable.
Contexto
epistemológico
A
lo largo del último siglo hemos presenciado
una importante transición en el perfil
de mortalidad y morbilidad predominante. Como
consecuencia de ello el rol y los desafíos
de la pediatría también han
variado. Pasamos desde las enfermedades infectocontagiosas
y la desnutrición, que predominaron
hasta mediados del siglo XX, hasta la denominada
morbilidad del milenio (1), en que se incorporan
aspectos educacionales, familiares, comunitarios
y sociales.
Si
pensamos en los grandes progresos alcanzados
en materia de salud, el proceso de urbanización,
mejoramiento en la calidad de vida, educación
y posteriormente las políticas de salud
pública, marcaron el inicio de la transición
epidemiológica y biodemográfica.
Recientemente,
hace no más de 2 décadas, en
el periodo de transición avanzada en
que nos situamos, la cobertura médica
de alta especialización y la mayor
tecnología, han sido responsables de
la disminución de la mortalidad por
causas específicas, como por ejemplo
prematurez, enfermedades congénitas
y metabólicas. Esta realidad ha posibilitando
la sobrevida de niños portadores de
enfermedades crónicas que otrora no
hubiesen tenido esa oportunidad, traduciéndose
en una importante transición en el
significado social de la enfermedad y las
estrategias necesarias para su enfrentamiento.
Hasta
fines del siglo pasado, bajo el paradigma
biomédico, el pediatra se centraba
en el rol curativo, no obstante, mantuvo una
mirada integral del niño y su entrono,
con un fuerte compromiso social. Las competencias
demandadas actualmente al pediatra tienen
relación con el paradigma bio-psicosocial,
la capacidad de ofrecer una atención
preventiva y promocional, realizar un diagnóstico
precoz y oportuno de las enfermedades que
afectan a los infantes y adolescentes, además
de velar por el óptimo desarrollo,
tanto del niño aparentemente sano como
de aquél con necesidades especiales,
siendo imperativa una atención multidisciplinaria
e intersectorial.
Para
comprender lo que representan los paradigmas
en el proceso de evolución-revolución
científica, voy a fundamentarme en
Thomas Kuhn (1975), quien postula que las
ciencias progresan siguiendo un ciclo de tres
fases, consistentes en períodos de
ciencia normal, crisis y revolución.
Cada ciclo comienza por el reconocimiento
de los paradigmas o “realizaciones científicas
universalmente reconocidas, que, durante cierto
tiempo proporcionan modelos de problemas y
soluciones a una comunidad científica”.
El
paradigma biomédico ha sido investigado
durante un período de la ciencia y
aceptado por la comunidad científica,
siendo la base de gran parte del desarrollo
de las especialidades médicas. No obstante,
frente a la epidemia de enfermedades crónicas
no transmisibles se ha comprobado la ineficiencia
del modelo en la solución de la morbilidad
predominante. El riesgo de dicho paradigma,
curativo y positivista, radica en su potencial
reduccionismo. Ante la complejidad del individuo
y sus sistemas biológicos en interacción
con su entorno, nos vemos tentados de abarcar
un área limitada del conocimiento,
fraccionando al ser en sus órganos
enfermos, centrado en la enfermedad, no en
el proceso y menos aún en la persona
afectada. Este modelo ha significado además
un altísimo costo para los sistemas
de salud, deshumanización de la atención,
con baja satisfacción de los usuarios.
Frente
a la ineficiencia mostrada por el modelo bio-médico
se produjo una crisis, sobreviniendo una revolución
científica que está derrocando
al antiguo paradigma, reemplazándolo
por uno nuevo, el modelo bio-psicosocial.
Según Khun la incompatibilidad de los
paradigmas es esencial para el progreso.
Morin
nos señala que en este proceso lo que
hemos realizado fundamentalmente es reemplazar
el paradigma disyunción/ reducción/
unidimensionalización por el paradigma
de distinción/ holismo/ conjunción,
el cual integra las distintas ciencias relacionadas
con el conocimiento del ser humano. A partir
de ello propone construir un conocimiento
integrado y una visión holística
del individuo, en su proceso de salud-enfermedad-
bienestar.
Si
bien yo fui formada bajo el modelo biomédico
y reconozco sus virtudes, principalmente debido
al hecho que ha permitido un amplio progreso
en la capacidad resolutiva la medicina, creo
que éste debe ser complementado (y
no sustituido o derrocado) por la mirada holística
del paradigma biopsicosocial, el que puede
ser aplicado bajo el modelo de la salud familiar,
recientemente implementado en atención
primaria de salud (APS).
La
morbilidad predominante en la actualidad es
de diagnóstico y manejo ambulatorio,
quedando un grupo cada vez más reducido
de patologías que demanda una atención
hospitalaria. En el contexto de la reforma
de salud actual, la atención está
organizada en niveles de complejidad, con
un flujo que va desde la APS al nivel terciario
u hospitalario.
En
este punto cabe destacar que al hablar de
complejidad nos referimos a patologías
que demandan una mayor especialización
y alta tecnología. Sin embargo, al
revisar epistemiológicamente dicho
término, podemos notar que la complejidad
representa el entrelazamiento de términos
heterogéneos, la articulación
de elementos diferentes y según como
lo define Edgar Morin, es un desafío
y no una respuesta. Desde ese punto de vista
es indiscutible la mayor complejidad del enfoque
biopsicosocial que incorpora múltiples
componentes en la evaluación integral
del individuo: “vivimos un momento en
el que cada vez más entendemos que
el estudio de cualquier aspecto de la experiencia
humana ha de ser, por necesidad, multifacético”.
La biología humana existe en su contexto
social, cultural, familiar, y debe ser comprendida
desde la subjetividad individual, en la compleja
interacción del individuo y su entorno.
Aspecto que necesariamente debería
ser incorporado en los currículos de
las carreras de la salud.
El
currículo y los campos del saber
Según
Gurundy el currículo, es decir, la
forma es que se organizan el conjunto de prácticas
educativas humanas, es una construcción
social. Habermas (1968) proporciona un marco
para dar sentido a las prácticas curriculares
a través de la teoría de los
“intereses constitutivos del conocimiento”.
Plantea que son tres los campos que influyen
en la forma de construir conocimiento, generando
y organizando el saber de nuestra sociedad.
En
el primer nivel está el interés
técnico o positivista, que “trata
de formular un conocimiento explicativo y
predictivo acerca del mundo natural”.
Este interés se fundamenta en el saber
y se orienta hacia el control, la reproducción
del conocimiento, el estudiante asume un rol
de observador pasivo frente al proceso de
enseñanza-aprendizaje.
En
el segundo nivel está el interés
práctico que da origen a la ciencias
histórico-hermenéuticas, que
se fundamenta en la interacción, interpretación
y comprensión, “se trata de un
interés por comprender el medio de
modo que el sujeto sea capaz de interactuar
con él”, se construye un conocimiento
interpretativo que enriquece el entendimiento
de la vida. Alumno y docente interactúan
con el fin de dar sentido al aprendizaje.
En
el tercer nivel se encuentra el interés
emancipador o socio-crítico, que se
sustenta en la necesidad de liberarse de las
ataduras humanas y sociales, anteponiendo
los valores propios. Este interés se
relaciona con las actitudes que guían
el ser, favoreciendo el desarrollo de la autonomía,
la autorreflexión y responsabilidad,
siendo el alumno arquitecto de su proceso
de enseñanza- aprendizaje.
"Un
currículum emancipador supone una relación
recíproca entre autorreflexión
y acción”.
Currículo
basado en competencias
El
desarrollo de la Educación en Ciencias
de la Salud ha situado el dominio de las competencias
en el centro de las actividades académicas.
Las competencias representan la combinación
de atributos, el conocimiento y su aplicación,
las habilidades, destrezas, actitudes y responsabilidades
necesarias para desempeñar una tarea
específica (2).
Las
competencias se pueden medir en términos
de adquisición, progresión y
certificación. En la figura 1 se muestra
la pirámide propuesta por Miller (3)
para evaluar la adquisición progresiva
de las competencias clínicas, desde
la teórica hacia la práctica
reflexiva. En la base se encuentra el conocimiento,
es decir, “lo que sé”,
incluyendo saberes teóricos y prácticos,
luego están las habilidades, que representan
“lo que sé hacer y demuestro”,
y en la punta las actitudes, que se refiere
a” lo que soy o deseo ser”, mi
visión y mis valores.
Saber: conocimiento cognitivo. Basado en la memoria
(recuerda). Se relaciona con el interés
técnico.
Saber
cómo: integra los conocimientos
en una situación concreta (integra).
Se relaciona con el interés práctico-hermenéutico
Demostrar
cómo: aplica sus conocimientos
y habilidades en una situación real
o simulada (aplica). Interés práctico-hermenéutico.
Hacer
o ser: evalúa el desempeño
real de la práctica profesional (practica).
Se relaciona con el interés reflexivo,
crítico.
Las
competencias pueden ser diferenciadas de acuerdo
a si son genéricas o específicas.
Las genéricas son comunes a todas las
disciplinas y se pueden clasificar en instrumentales
(comunicación), interpersonales (capacidad
de trabajar en equipo) y sistémicas
(capacidad de adaptación). Las competencias
específicas son aquellas que caracterizan
una profesión y la distinguen de otras.
En
revisiones realizadas en España acerca
del sistema de formación de Médicos
Internos y Residentes (MIR) en pediatría
y sus áreas específicas plantean
las siguientes metas en la formación
de un pediatra general competente (4).
Humano en el
acto clínico, fundamento de la buena
práctica clínica.
Buen
conocedor del niño y del adolescente,
de sus modos de enfermar y de vivir su patología.
Abierto
a los avances científicos; recuperando
su tradicional humanismo (frente al “ruido“
de la tecnología, el contacto afectivo
con el niño).
Capacitado
profesionalmente para el ejercicio hospitalario
y en atención primaria.
Líder
adecuado para los equipos asistenciales multidisciplinarios.
Una
mirada crítica al programa de formación
de pediatría
En la tabla
1 se presentan las competencias
planteadas en el actual programa de formación
de postgrado en pediatría. Al revisarlos
podemos apreciar que la mayoría están
relacionadas con acciones médicas integrales,
las que no son parte del currículo
intrahospitalario habitual. El escenario ambulatorio
es el principal ambiente para adquirir, como
parte del quehacer habitual, un conocimiento
sólido, habilidades y destrezas en
el fomento y protección de la salud,
conocimiento integral del paciente en su entorno
familiar, comunitario y social, desarrollo
físico, psíquico y social del
niño y el trabajo en equipo multidisciplinario.
No
obstante, la formación especialista
en pediatría del Departamento de Pediatría
y Cirugía Infantil Campus Norte de
la Universidad de Chile está centrada
en el escenario intrahospitalario y los policlínicos
de especialidad. Del total de la duración
del proceso de formación, menos del
10% del tiempo está destinado a actividades
ambulatorias, comprendiendo como tal los programas
que se desarrollan en Centros de Salud Ambulatorios
y Centros de Atención de Adolescentes.
Este aspecto promueve la subespecialización
precoz, lo que se aleja de la realidad del
país y de la labor de la mayoría
de los médicos pediatras, quienes dedican
una parte importante de su tiempo a la consulta
ambulatoria.
Por
otro lado existe resistencia por parte de
los becados por participar en APS por algunas
de las razones que se enumeran a continuación:
- En el modelo de salud
imperante en nuestro país no está
considerada la presencia de pediatras u
otros especialistas en APS, con excepción
de los médicos familiares que atienden
al individuo a los largo de todo el ciclo
vital.
- La experiencia previa
a la formación de especialistas en
nuestro país es variada. Muchos de
los becarios tienen una vasta experiencia
previa en APS, producto de haber participado
en el ciclo de destinación como médicos
generales de zona o médicos integrales
en APS. Algunos han participado incluso
como directores de Consultorio o encargados
del programa infantil, por lo que no sienten
la necesidad de ampliar su formación
en dicho campo de acción.
- Existe un “currículo
oculto” que desvaloriza la atención
ambulatoria desde los profesionales hospitalarios.
El
desarrollo de una unidad docente de pediatría
ambulatoria
A
partir del año 2002 comenzó
a gestarse la unidad de pediatría ambulatoria
dependiente del Departamento de Pediatría
y Cirugía Infantil Campus Norte, trasladándose
el año 2005 al Centro de Salud Familiar
(CESFAM) Cristo Vive.
El desarrollo
y progresión de dicho programa ha sido
posible gracias a la articulación de
diversas oportunidades en el marco de la reforma
y reevaluación del currículo
de la carrera de Medicina(5) y el proyecto
de desarrollo estratégico de la Universidad
de Chile U-2010, que definió como prioritario
el desarrollo de las actividades ambulatorias,
en el nivel primario de atención, con
enfoque humanista y familiar en todas sus
especialidades y carreras, privilegiando la
destinación de recursos académicos
económicos hacia la APS(6). Además
la iniciativa del Departamento de Pediatría,
que ha favorecido la formación y consolidación
de un cuerpo docente dedicado a la pediatría
ambulatoria, en un escenario clínico
definido y desarrollo de programas acordes.
En
el contexto del proyecto estratégico
se redefinió la vinculación
docente asistencial, reevaluando y actualizando
los convenios con centros hospitalarios y
ambulatorios. En dicho contexto se privilegió
la renovación del acuerdo existente
con el CESFAM perteneciente a la Organización
no Gubernamental Cristo Vive. Esta decisión
fue tomada en base al atractivo modelo de
salud implantado en ese centro de salud con
orientación intersectorial, integrando
programas de salud, educación y comunidad,
en pro de la superación de la pobreza;
y a la gran disposición hacia la academia
y la tradición de vinculación
docente–asistencial con la Facultad
de Medicina desde su gestación (hace
aproximadamente 20 años). Destaca además
que dicho centro asistencial no está
sujeto a vaivenes políticos, lo que
ha sido determinante en la relación
contractual estable.
El
CESFAM Cristo Vive ha incorporado el modelo
familiar, con formación de equipos
de salud con enfoque familiar y comunitario,
a la vez que ha posibilitado la integración
de diversos especialistas en el quehacer diario,
como profesionales de derivación dentro
del mismo nivel de atención. Esta integración
permitiría una mayor capacidad resolutiva
y satisfacción de profesionales y usuarios,
producto de un sistema de interacción,
capacitación y formación permanente.
Otro
aspecto destacable es que se está logrando
la consolidación de un campus docente
asistencial con convergencia de estudiantes
de distintas carreras de salud en sus actividades
prácticas, los que ha fertilizado el
terreno para desarrollar programas integrados
y multidisciplinarios en APS “más
allá del discurso”. Actualmente
asisten estudiantes de pre y postgrado de
Medicina, en las especialidades de Medicina
Familiar, Pediatría, Salud Mental y
recientemente Neuropediatría; además
asisten regularmente estudiantes de Obstetricia,
Enfermería, Tecnología Médica,
Nutrición y Terapia Ocupacional. Se
está preparando la planta física
y la dotación de recurso humano para
permitir la pronta incorporación de
estudiantes de las carreras de Kinesiología
y Fonoaudiología.
Competencias
en pediatría ambulatoria
El
pediatra competente debería tener conocimiento
sólido del tronco de la pediatría,
que incluye el arte de la semiología,
el proceso de crecimiento y desarrollo del
niño normal y sus variantes fisiológicas,
la nutrición y las conductas infantiles;
las habilidades para realizar la labor de
supervisión y promoción de salud
del niño y el adolescente y resolución
de los problemas de salud comunes, así
como la atención de emergencias pediátricas.
Y una actitud de autoformación continuada
y compromiso con el fomento de la salud del
niño y su entorno.
El
becado, durante su rotación por pediatría
ambulatoria, deberá aplicar los conocimientos,
demostrando habilidades y actitudes favorables
en las distintas actividades que se realizan
en los aspectos relacionados con:
- Acciones de supervisión
de salud (semiología, crecimiento,
desarrollo, nutrición, programas
de salud pública, estimulación,
prevención de enfermedades e injurias)
- Morbilidad prevalente,
capacidad resolutiva en atención
primaria y aplicación del plan de
Garantías Explícitas en Salud
(GES).
- Nueva morbilidad (desarrollo,
comportamiento, conductas normales y sus
variantes)
- Funcionamiento administrativo
del programa ministerial de salud infantil
- Docencia en pediatría
- Investigación
en pediatría
- Programas específicos
que están en fase de planificación
(salud escolar, obesidad y otros)
Actividades
que se están realizando
Policlínico
de pediatría: El becario se
incorpora como parte del equipo docente participando
en la asistencia clínica supervisada
y/o supervisión de alumnos e internos
en sus actividades prácticas de pediatría
ambulatoria. A través de esta actividad
el becario asume un rol activo en el proceso
de enseñanza aprendizaje, orientándose
al interés práctico, con algunos
matices del interés socio-crítico,
adquiriendo competencias del saber cómo,
demostrar y hacer y algunos también
del ser. Para ello debe tener un sólido
conocimiento de la troncalidad de la pediatría
y aplicarlo tanto en docencia y atención
del paciente. La evaluación de esta
actividad es a través del trabajo diario,
basado en un cuestionario de evaluación
de competencias (calificación práctica).
Policlínico
de neuropediatría con enfoque de pediatría
del desarrollo y el comportamiento: la reciente incorporación de neuropediatras
al grupo de pediatría sin duda va a
permitir ampliar el quehacer en pediatría
ambulatoria con enfoque en desarrollo y comportamiento.
Una vez por semana los becarios participan
en esta actividad, atendiendo pacientes bajo
supervisión clínica, lo que
permite el desarrollo del interés práctico
y las competencias del saber cómo y
demostrar.
Seminarios
en base a portafolio de casos clínicos
y registro de actividades: aplicación
de conocimientos y análisis de situaciones
que han podido vivenciar, en temas relacionados
con evaluación nutricional, nutrición,
desarrollo y morbilidad predominante. El interés
es básicamente hemenéutico y
las competencias que mide son relacionadas
con el saber y el saber cómo. La evaluación
es en base al portafolio.
Reuniones
clínicas: el becado debe preparar
una reunión clínica en que revisa
en profundidad algún tema relacionado
con pediatría ambulatoria, incorporando
aspectos de salud y políticas públicas,
con un profundo análisis de la aplicabilidad
de las recomendaciones a la población
que le ha tocado atender; este análisis
orienta un aprendizaje socio-crítico.
La evaluación se realiza a través
de un ensayo o un artículo de revisión.
Guía
actividades para becados de pediatría: esta es una experiencia que se realizó
durante un tiempo y pienso que se debería
retomar. El becado, comienza su rotación
por pediatría ambulatoria realizando
un proceso de autorreflexión acerca
de su experiencia previa en APS y pediatría
ambulatoria. A partir de dicho análisis
diseña, en conjunto con el docente,
su programa de Pediatría Ambulatoria.
Al final de la rotación se le solicita
que presente una investigación básica,
en terreno, de un problema de salud, de modo
de demostrar un análisis profundo,
en base al conocimiento de la realidad de
la población atendida, considerando
aspectos epidemiológicos, programas
de APS y herramientas existentes en el nivel
primario de salud y en la comunidad. Este
aprendizaje está muy orientado al interés
socio-crítico, en la búsqueda
de significados del proceso de salud- enfermedad.
La gran limitante es que su éxito es
dependiente de la motivación de educandos
y académicos. En la tabla
2 se resumen las competencias
y actividades que desarrolla el becado en
pediatría ambulatoria.
Programas
Específicos: Progresivamente
se irán integrado nuevas actividades
multiprofesionales docente-asistenciales,
a modo de programas de salud específicos
en torno a problemas pesquisados en APS. A
corto plazo se proyecta lograr una mayor integración
interdisciplinaria y comunitaria, escenario
idóneo para generar un modelo de pediatría
ambulatoria o comunitaria con enfoque de crecimiento,
desarrollo y comportamiento.
Conclusión
y proyecciones
La
formación clínica en escenarios
docente asistenciales ambulatorios debería
ser un pilar para permitir que educandos de
pre y postgrado adquieran las competencias
prácticas y críticas-reflexivas
necesarias para alcanzar una mirada integral
“más allá del box de atención”,
incorporando aspectos de crecimiento, desarrollo
y la semiología básica, como
núcleo en que convergen los contenidos
de la atención integral de la salud
del niño(7), articulando teoría-práctica
y acción en la construcción
de un aprendizaje significativo y aplicable.
La
existencia de un cuerpo docente multidisciplinario
estable, incorporado a las actividades asistenciales
y los equipos de salud, permite generar el
ambiente propicio para la continuidad de programas
y actividades, desarrollo profesional, capacitación
e investigación acción.
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