Volumen 15 número 1 - Abril 2018
ISSN 0718-0918
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PACIENTES CON CRISIS CONVULSIVAS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICO EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA DE LA CIUDAD DE CARTAGENA, COLOMBIA
Irina Suley Tirado Pérez1, Angel Alfonso Guzmán Corena2, Fernando Salcedo Mejía3, Adriana Zeneth Moreno Benítez4, Andrea Carolina Zárate Vergara5
1 Médico Epidemióloga, Master Cuidado Paliativo Pediátrico, Residente de Cuidado Intensivo Pediátrico;
2 Pediatra Intensivista;
3 Economista Investigador;
4 Médica General;
5 Médico Epidemióloga, Residente de Cuidado Intensivo Pediátrico

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Introducción

Los problemas neurológicos representan una parte importante en la actividad de las unidades de vigilancia intensiva pediátrica, pero en estas se dispone de pocos datos sobre la patología neurológica en edad pediátrica, siendo la crisis epiléptica la emergencia neurológica más común en pediatría (1), colocando en riesgo la vida del menor, por lo que requiere un pronto abordaje, no solo para detener la crisis, sino para evitar las consecuencias hemodinámicas, sistémicas con subsecuente deterioro neurológico y potencial aparición de secuelas (1). La crisis epiléptica  es la descarga anormal y excesiva de un conjunto de neuronas en el cerebro (2), La mayoría de los estudios epidemiológicos y guías clínicas, utiliza la clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) para definir epilepsia como dos episodios convulsivos no provocados en diferencia de tiempo mayor de 24 horas (3), cuando se presenta “convulsión prolongada” se conoce como Estatus epiléptico, la cual se incluyó como definición desde 1970, con cambios en el transcurso del tiempo, dando a diferentes definiciones  en la literatura médica, actualmente para su concepto se utiliza dos dimensiones operativas que son la duración de la convulsión prolongada y el tiempo de ella que puede llevar a lesiones neuronal, el tiempo de la crisis  juega un papel fundamental en el daño neuronal, donde se ha estudiado que un tiempo prolongado conlleva daño cerebral irreversible (4).

La nueva definición conceptual ILAE se define como “El estado epiléptico es una condición que sea el resultado del fracaso de los mecanismos responsables de la terminación de embargo o de la iniciación de los mecanismos que conducen a manera anormal, convulsiones prolongadas (después del punto de tiempo t 1). Es una condición, que puede tener consecuencias a largo plazo (después de punto de tiempo t 2 ), incluyendo la muerte neuronal, lesión neuronal, y la alteración de las redes neuronales, dependiendo del tipo y la duración de las convulsiones”(4).  El Estado epiléptico puede progresar a refractario si esta persiste a pesar del manejo con primera línea del tratamiento como las benzodiacepinas y segunda línea como el valproato, fenitoína o levetiracetam, llevando a daño neuronal, que se inicia por la liberación excesiva de glutamato, lo que activa los receptores postsinápticos N-metil-D-aspartato (NMDA) y entrada de calcio (5). El manejo para el estado epiléptico refractario se lleva a cabo mediante medicamentos anestésico, cuando este no cesa por 24 horas o se repite se conoce como súper refractario con una mortalidad del 30-50% de pacientes (6).

La epidemiologia del Estatus epilépticos en niños es variable en el mundo, teniéndose en cuenta diferencias entre países desarrollados y en vía de desarrollo; estadísticas norteamericanas, indican que aproximadamente por año se presentan 150.000 casos de EE reportados, dejando alrededor de 55.000 muertes, con una incidencia anual de estado epiléptico es de 10 a 40 / 100.000 (5).  En los países en vías de desarrollo donde reside 80% de los 40 millones de individuos con epilepsia en el mundo, parece ser muy frecuente, sin embargo, muy pocos estudios sustentan estas estadísticas sobre todo en población pediátrica, en nuestro país, Castaño y colaboradores caracterizaron población pediátrica con epilepsia encontrando datos que coincide con la literatura mundial (7), pero no se cuenta con datos establecidos de caracterización de pacientes en unidad de cuidados intensivos, por lo que se hace necesario realizar estudios con el fin de establecer las principales características epidemiológicas de los pacientes que presentan crisis convulsivas, en este estudio se caracteriza los pacientes pediátricos que ingresaron unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital de referencia en la ciudad de Cartagena-Colombia en el periodo comprendido entre los años 2013-2015 con crisis convulsivas.

Objetivo

Establecer las principales características epidemiológicas de los pacientes que presentan crisis convulsivas en una unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital de referencia en la ciudad de Cartagena-Colombia en el periodo comprendido entre los años 2013-2015.

Materiales y métodos

La población objeto de estudio fueron los pacientes en edad pediátrica (menores de 18 años) hospitalizados, sin distinción de sexo que presentaron crisis convulsivas y requirieron cuidados intensivos por presentar estatus epiléptico. Se excluyeron los pacientes que no tenían antecedentes de convulsiones. La información se recolectó de las historias clínicas en el periodo comprendido entre el 2013 hasta el 2015, anotándose de estas la edad, sexo, antecedentes patológicos, comorbilidades, características semiológicas de las crisis convulsivas, duración de las crisis convulsivas, medicamentos anticonvulsivantes utilizados y condición de final de cada paciente. Calculándose estadísticos univariados de tendencia central y proporciones, como tablas de frecuencia univariada y bivariadas. 

Resultados

Se obtuvo una población de 60 pacientes en edad pediátrica que presentaron crisis convulsivas durante la estancia en cuidados intensivos, con edad promedio de 3.85 años (Tabla 1), de los cuales el 64.81% de la población tenia antecedente de epilepsia, el 23,33% parálisis cerebral, el 16.67% padecía hidrocefalia, la comorbilidad más habitual fue la infección meníngea 25.71%, seguida de la hidrocefalia 20.0%, las malformaciones congénitas estuvieron entre las comorbilidades menos frecuentes 5.71%, Tabla 2.

Dentro del grupo de pacientes que tenían antecedente de epilepsia el medicamento utilizado con mayor frecuencia ambulatoriamente fue ácido valproico en un 48.33%, seguidamente de levetiracetam 26.67% y con una menor frecuencia fue utilizada la carbamazepina 13.33%. En la población estudiada el tipo de crisis predominantemente descrita fue tónico clónico generalizada 88%, seguidamente y en una frecuencia comparativamente mucho menor, el tipo de crisis convulsiva semiológicamente descrita fue la tónica con generalización secundaria 8%, el medicamento utilizado en la mayoría de las ocasiones para detener crisis convulsiva fue midazolam en un 98.33%. Los anticonvulsivantes mayor frecuencia utilizados fueron ácido valproico con un 50%, fenitoina en un 43.33%, en tercer lugar, levetiracetam. 23.33%. La condición de salida en un 95% fue paciente vivo y un 5% de la población falleció.

Discusión

El estatus epiléptico es una patología importante durante la infancia, representa la urgencia neurológica más frecuente en esta población y en muchas ocasiones requiere estancia en unidad de cuidados intensivos a pesar de la alta incidencia en EE en la edad pediátrica, se cuenta con poca información epidemiológica de cómo se desarrolla el evento y no esta estandarizado un protocolo de actuación a seguir en estos casos (8). La sociedad colombiana de pediatría sugiere que la incidencia de EE es variable, pero considera que es más frecuente en el primer año de vida (1,9), El comportamiento según el sexo en pacientes con crisis convulsivas es predominante en sexo masculino, en nuestro estudio no se encontró distinción Ver tabla 1. (7,10).

En nuestro estudio se encontró que un 66% de las crisis convulsivas se prolongó durante 5-15 minutos. El 3% presento estatus epiléptico refractario al manejo inicial de primera y segunda línea y solo el 1% padeció un EE super-refractario,  para el tratamiento de EE super-refractario los estudios van encaminados al manejo con hipotermia selectiva y dieta cetónica (6). Para el diagnóstico de EE se considera realizar electroencefalograma continuo, para detectar crisis epilepsitas no convulsivas, la cual no se incluyó en este estudios por no contar con esta herramienta diagnostica (4,11,12).

En cuanto a la semiología de las crisis, en concordancia con lo que indica la literatura, la predominante fue del tipo crisis tónico-clónica generalizada, con un 95% (13,14). El  64.81% de la población tenia antecedente de epilepsia, el 23,33% parálisis cerebral, el 16.67% padecía hidrocefalia, la comorbilidad más habitual fue la infección meníngea 25.71%, seguida de la hidrocefalia con 20.0%, las malformaciones congénitas estuvieron entre las comorbilidades menos frecuentes, coincidiendo con lo descrito en la literatura donde el 69% de los EE tiene antecedentes de enfermedad neurológica (15,16).

El medicamento de primera línea utilizado corresponde a las benzodiacepinas, el más utilizado fue el midazolam (98.33%), con este se ha descrito menor hipotensión en comparación a pacientes manejados con diazepam  (17). El fármaco de segunda línea más   utilizado fue el ácido valproico, ver Tabla 2. Varios estudios descriptivos sugieren que este medicamento produce menos efectos adversos que la fenitoína y fenobarbital, con menos riesgo de hipotensión y depresión del centro respiratorio, generando hepatotoxicidad mayor en niños menores de 2 años (5,13,17). Rai A y col. Realizaron un estudio comparativo en niños administrando aleatoriamente fenitoína y ácido valproico posterior a administración de diazepam,  aunque este estudio no tuvo diferencias significativas en el estado hemodinámico de los paciente, se encontró que en los pacientes manejados con ácido valproico el tiempo de recuperación de conciencia fue menor (18). Otros estudios apoyan el uso de levetiracetam en población pediátrica para el manejo de EE y se espera que estudios posteriores pueda alcanzar a sustituir el uso de otros medicamentos anticonvulsivantes como la fenitoína (19,21).

Conclusiones

La etiología en la UCIP con diagnóstico de status epiléptico concuerda con la literatura donde la principal causa se relaciona con lesión cerebral aguda, convulsiones febriles atípicas, epilepsia y enfermedades degenerativas. Los medicamentos utilizados como primera línea son los benzodiacepinas en este caso midazolam y segunda línea como medicamento de mantenimiento el ácido valproico.

Tablas

 

Referencias

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