Introducción

La Fascitis necrotizante (FN) es una infección aguda del tejido subcutáneo que puede comprometer la fascia y producir compromiso sistémico y sepsis ¹.  Se asocia a una significativa morbimortalidad, alcanzando un 72,7% cuando el tratamiento es tardío². El principal microorganismo involucrado es el Streptococcus del Grupo A ³.   La FN es una complicación extremadamente rara posterior a una apendicitis aguda perforada ¹. Es crucial para la sobrevida del paciente el diagnostico precoz, el cual es difícil de realizar por la escasez de hallazgos clínicos tempranos y específicos que hagan sospechar una FN. El manejo quirúrgico consiste en realizar un desbridamiento precoz y agresivo de todo el tejido afectado ³, el cual se debe realizar inmediatamente posterior al diagnóstico ¹.

Caso Clínico

Paciente de 6 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos. Consulta por cuadro de 10 días de evolución de dolor abdominal asociado a vómitos y fiebre; con examen físico compatible con peritonitis apendicular. En sus exámenes destacaba una PCR de 54,2 mg/L, leucocitos 31.980, segmentados 79%. Se realiza una apendicetomía laboriosa encontrándose apéndice retrocecal, ascendente subseroso, sin incidentes. Evoluciona favorablemente las primeras horas post operatorias. A las 48 horas comienza con dolor abdominal asociado a vómitos biliosos y taquicardia que no responde a manejo con bolos de solución salina;  al examen físico destacaba eritema en borde de herida operatoria con hiperalgia. (Fotos 1 y 2) Se realiza radiografía de abdomen que destaca pequeñas burbujas de aire en zona operatoria. (Foto 3) Se controla con nueva PCR  de 235,8 mg/L.  Se sospecha una fascitis necrotizante por lo que ingresa nuevamente a pabellón; se encuentra tejido celular, aponeurosis, músculo y fascia de color grisáceo desvitalizados, edematoso, con hallazgo de atrapamiento aéreo disecante de superficie aproximada de 20 x 13 cm. Se realiza resección de tejido desvitalizado y aseo quirúrgico (foto 4), se toman muestras para cultivo y tejido para biopsia. Instalación de VAC que queda aspirativo a 50 mmhg intermitente. Se maneja con tratamiento triasociado con clindamicina, metronidazol y amikacina.

Resultados de cultivos; Hemocultivo aerobio (III) (+) Stafilococo Epidermidis, Cultivo corriente secreción peritoneal (+) Escherichia Coli, (+) Streptococo Pyogenes, (-) Anaerobio, Cultivo corriente herida operatoria (+) Stafilococo aureus, Cultivo corriente pared abdominal (-).

Evoluciona favorablemente, se realizan aseos quirúrgicos y avance de colgajos más injerto dermoepidérmico mallado, 100% prendidos al alta.

Discusión

La fascitis necrotizante es una infección de partes blandas rápidamente progresiva, caracterizada por una extensa necrosis del tejido subcutáneo y la fascia subyacente, generalmente asociada a una grave toxicidad sistémica ⁴.

Esta patología se puede clasificar en dos grupos: la FN tipo 1, que  involucra anaerobios y aerobios facultativos, considerándose en esta categoría a las enterobacterias; y la tipo 2 , conocida también como gangrena hemolítica estreptocócica, donde destacan Estreptococos y Estafilococos⁵

En etapas tempranas, la FN es una patología difícil de diagnosticar debido a los signos inespecíficos con los que se manifiesta, caracterizados por dolor, calor, eritema o edema; que posteriormente evoluciona hacia crepitaciones, necrosis y anestesia por destrucción de terminaciones nerviosas. En el cuadro avanzado, el paciente puede presentar sepsis e incluso falla multiorgánica ⁶. 

La FN puede ocurrir en cualquier localización del cuerpo, existiendo zonas que se afectan más comúnmente. Las infecciones más frecuentes se observan en extremidades, abdomen, zona inguinal y periné ⁷. Cuando compromete la pared abdominal por lo general es una complicación de una cirugía de esta zona ⁵.

Las posibles etiologías de la FN que compromete la pared abdominal, en el contexto de una apendicitis aguda son: 1) la transmisión directa a la pared abdominal a través de apéndice inflamado; 2) al remover el apéndice por sitio de incisión y 3) por invasión de la herida quirúrgica por  patógenos exógenos en el postoperatorio. En un 20% de los casos se desconoce el mecanismo de invasión ⁸.
La intervención quirúrgica es fundamental en el manejo de pacientes con FN. El desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo puede salvar la vida del paciente ⁹.

Nuestro paciente presentó cuadro de FN posterior a una apendicectomía, que se sospechó por cuadro de eritema en zona operatoria e hiperalgia. Se realizó desbridamiento quirúrgico precoz, por lo que paciente evolucionó favorablemente, con posterior alta en buenas condiciones.  La sospecha y el tratamiento precoz son fundamentales al momento de enfrentar a un paciente con FN.

Bibliografía

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