Introducción
La palabra “exantema” proviene del griego “exantheo” que significa “floración hacia fuera”. Las enfermedades exantemáticas se conocen desde hace cientos de años, corresponden a un conjunto de entidades clínicas de diverso origen, generalmente de etiología infecciosa, cuya manifestación cardinal es una erupción cutánea, difusa, de aparición brusca, constituida por distintos elementos: máculas, pápulas, vesículas, pústulas, petequias, etc.; generalmente se asocia a variada sintomatología, teniendo a la vez distintos abordajes terapéuticos según el agente causal que lo produzca (1).
Gran parte de los exantemas son de etiología viral, de estos los más conocidos son el sarampión, la varicela y rubéola. Las dos enfermedades exantemáticas más frecuentes en el mundo son el exantema súbito y los exantemas por enterovirus.
Tradicionalmente se ha designado a los exantemas con un orden numérico que corresponde a su orden de descubrimiento:
- Primera enfermedad: Sarampión
- Segunda enfermedad: Escarlatina
- Tercera enfermedad: Rubéola o sarampión alemán
- Cuarta enfermedad: Exantema producido por la toxina epidermolítica estafilocócica.
- Quinta enfermedad: Megaloeritema o eritema infeccioso
- Sexta enfermedad: Exantema súbito o roséola infantum
Actualmente, esta numeración clásica es de menor utilidad, pues algunos de estos exantemas son de ocurrencia muy esporádica. Nuevos microorganismos como bacterias, virus, hongos y parásitos, entidades alérgicas y el uso de nuevas vacunas, han expandido y modificado, el espectro de las enfermedades infecciosas con manifestaciones cutáneas que se suman a las enfermedades exantemáticas clásicas (1).
La historia de los exantemas da cuenta de los progresos de la medicina moderna, el desarrollo del método científico y la aplicación de estrategias preventivas contra ciertas enfermedades.
La Viruela (Smallpox) durante la edad media tenía hasta un 90% de mortalidad (2). Con la aplicación de la vacunación (Jenner, 1798) disminuyó su incidencia y asociado a las mejores condiciones ambientales y nutricionales la mortalidad también disminuyó a 0,45%; con esto se inició un continuo desarrollo de vacunas cada vez más eficaces. En el caso de Chile, la última epidemia de viruela ocurrió en 1950, y los programas de vacunación la incluyeron hasta 1975.
En mayo de 1980 la OMS certificó la erradicación de la viruela en el mundo, hito extraordinariamente importan en la historia de la medicina (2).
El sarampión, es una enfermedad infecciona de alta contagiosidad en personas que no han sido inmunizadas, producida por el virus sarampión, un virus ARN de la familia paramixoviridae, que se transmit por contacto directo o por aire. Fue eliminado de América en el 2002, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sin embargo, producto de la globalización se han producido brotes ocasionales en algunos países y en otros la reintroducción endémica del virus, como ha ocurrido en dos Estados de Brasil (4). A pesar de existir una exitosa campaña de vacunación a nivel mundial, todavía en las zonas endémicas cobra anualmente más de medio millón de vidas en menores de 15 años (1).
Chile fue uno de los primeros países que comenzó con la vacunación masiva de la población contra la enfermedad en 1964, la que se mantiene hasta la actualidad dentro del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). En 1993 se interrumpió la transmisión originada a nivel país. Posteriormente, en los años 1997,1999, 2007 y 2011 se han presentado brotes limitados en personas contagiadas fuera del país. Estas situaciones se controlaron gracias a la buena cobertura de vacunación regular de la población y al manejo de contactos de cada caso detectado (3).
Durante el año 2015, hasta el 17 de junio, se han notificado en nuestro país 193 casos sospechosos de sarampión. De ellos, 146 se han descartado, en 42 se encuentra pendiente el resultado y se han confirmado 6 casos en la Región Metropolitana constituyendo un brote (4).
Dado a que corresponde a una enfermedad que se pensaba erradicada de nuestro país, inmunoprevenible, que además genera una elevada morbilidadmortalidad en las personas que la padecen, hacen del sarampión un cuadro clínico que se debe conocer y manejar por los profesionales de la salud. Es por ello que nace la necesidad de realizar una revisión bibliográfica actualizada de la enfermedad.
Sarampión
1. Etiología, epidemiología y fisiopatología:
Virus del sarampión, es un virus RNA de hebra simple con envoltura, miembro de la familia Paramyxoviridae, genero Morbillivirus (1).
El virus del sarampión tiene una alta contagiosidad; se transmite principalmente por vía respiratoria a través de gotas a corta distancia y menos frecuentemente por aerosoles. El periodo de incubación es entre 7 a 21 días. Las personas con sarampión son contagiosos durante varios días antes y después del comienzo de la erupción, cuando se presume que las concentraciones de virus del sarampión en la sangre y los fluidos corporales es más alto justo cuando los síntomas de la tos, coriza, y los estornudos son más intensos. Estos síntomas facilitan la propagación del virus, y el hecho de que el virus del sarampión sea contagioso antes de la aparición de la enfermedad reconocible dificulta la eficacia de las medidas para evitar su propagación.
Gotitas respiratorias de personas infectadas sirven como vehículos de transmisión mediante la entrega de virus infeccioso a la mucosa del tracto respiratorio de los huéspedes susceptibles.
El RNA de este virus codifica para 8 proteínas, dentro de ellas está la hemaglutinina. Esta proteína se une a los receptores celulares del huésped e interactúa con la proteína de fusión para mediar la unión de la envoltura viral con la membrana celular del huésped (18). La hemaglutinina provoca una gran respuesta inmunológica (19) y la inmunidad de por vida es atribuida a anticuerpos neutralizantes contra esta proteína. Existen distintos receptores celulares para el virus y su distribución determina los tipos de células infectadas. En general los virus RNA tienen altas tasas de mutaciones en su material genético, sin embargo el virus del sarampión antigénicamente es monotípico ya que probablemente la proteína hemaglutinina presenta limitaciones funcionales por lo que la configuración de aminoácidos y su estructura terciaria se mantiene conservada. Esto es de suma importancia ya que la vacuna hecha hace muchos años a partir de un genotipo especifico del virus permanece vigente en todo el mundo hasta la actualidad.
Durante el período de incubación, el virus del sarampión se replica y se propaga dentro del huésped infectado. En la patogénesis del virus del sarampión, la replicación viral se produce inicialmente en las células epiteliales en el tracto respiratorio superior y el virus se propaga a tejido linfático local. Replicación en los ganglios linfáticos locales es seguido por la viremia y la difusión del virus del sarampión a muchos órganos, incluidos los ganglios linfáticos, la piel, los riñones, el tracto gastrointestinal y el hígado (20), donde el virus se replica en las células epiteliales y endoteliales y linfocitos, monocitos y macrófagos. La respuesta inmune del huésped en los sitios de la replicación del virus es responsable de los signos y síntomas del sarampión. Esta respuesta inmune al virus del sarampión es esencial para la eliminación del virus, la recuperación clínica, y el establecimiento de la inmunidad a largo plazo. La respuesta inmune innata se produce durante la fase prodrómica (21). La respuesta inmune adaptativa consiste en respuesta humoral y celular virus específica (20, 22). La eficacia protectora de anticuerpos al virus del sarampión se muestra por la inmunidad conferida a los bebés a partir de los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente. La evidencia de la importancia de la inmunidad celular al virus del sarampión se muestra por la capacidad de los niños con agammaglobulinemia de recuperarse del sarampión, mientras que los niños con graves defectos en la función de los linfocitos T a menudo desarrollan la enfermedad grave o fatal. El perfil de citoquinas en el plasma muestra un aumento de las concentraciones de interferón γ durante la fase aguda de sarampión, seguido por un cambio hacia altas concentraciones de interleucina IL-4 e IL-10 durante convalecencia (5). La respuesta inicial predominante T-helper-1 (Th1) es esencial para la eliminación del virus, mientras que la respuesta tardía Th2 promueve el desarrollo de la protección a través de anticuerpos específicos contra el virus del sarampión. La respuesta inmune inducida por la infección por el virus del sarampión paradójicamente se asocia con una respuesta inmune menor a los antígenos de otros virus o bacterias, efecto que se prolonga durante varias semanas a meses después de la resolución de la aguda enfermedad (23) y es la causa de las complicaciones con infecciones secundarias en pacientes susceptibles, como neumonía y diarrea.
2. Cuadro clínico
Existe un período de incubación de 7 a 21 días aproximadamente que se inicia cuando el virus entra en contacto con el epitelio respiratorio donde se replica para posteriormente generar una viremia; el periodo de mayor probabilidad de contagio se estima 4 días antes y hasta 5 días después a la aparición del exantema (14).
Fase prodrómica: Clínicamente el sarampión comienza con período prodrómico caracterizado por: fiebre alta (hasta 40ºC), tos, coriza y conjuntivitis; la fiebre constituye uno de los primeros signos de la enfermedad y dura entre 4 y 7 días a lo que se agregan los demás síntomas antes mencionados. Las manchas de Koplik corresponden al enantema patognomónico del sarampión formado por micropápulas de 1 a 3 mm de color blanco azuladas con aspecto de granos de arena, ubicada en la mucosa oral adyacente al 2 ° molar superior; precede en 48 hrs al exantema y desaparece luego de 48 a 72 hrs de iniciado el mismo (1).
Fase exantemática: Es la etapa de mayor sintomatología clínica respiratoria y se expresa por la aparición de un exantema maculopapular eritematoso de progresión céfalo-caudal que se inicia alrededor de los pabellones auriculares y en el borde de implantación del pelo, extendiéndose en forma centrífuga hacia cuello, tronco y extremidades para luego hacerse confluente (5). La duración de la erupción es de aproximadamente 3 a 5 días y se desvanece con la misma distribución en que aparece dejando descamación fina (9). En el sarampión sin complicaciones la recuperación clínica comienza con la aparición de la erupción.
3. Diagnóstico
El sarampión debe ser planteado por los profesionales de la salud ante cualquier paciente que se presente con fiebre y exantema generalizado sobre todo si se tiene conocimiento de la circulación del virus en el período intercurrente o si el paciente ha viajado a zonas endémicas.
El examen físico se debe focalizar en los signos más característicos de la patología, principalmente las manchas de Koplik y el exantema, como también en posibles complicaciones como neumonía. La definición de caso clínico de la OMS (Tabla 1) para el sarampión es una persona con fiebre y exantema maculopapular (no vesicular) y tos, coriza o conjuntivitis (15).
La serología para el virus constituye la prueba de laboratorio más comúnmente usada para confirmar la infección (16). La más utilizada es IgM específica del virus en sangre o secreción oral que confirma infección aguda, es detectable luego de la aparición del exantema y decae aproximadamente a las 4 a 8 semanas desde la aparición del exantema (17). La presencia de IgG indica infección previa o inmunización las cuales son indistinguibles a través de este examen. Otros métodos de detección son: cultivo viral en sangre, orina o secreciones respiratorias y PCR para detección de RNA viral.
4. Complicaciones
La mortalidad de esta patología está asociada a sus complicaciones, éstas pueden ocurrir hasta en el 40% de los enfermos y la frecuencia es mayor en pacientes de edades extremas y desnutridos, afectando de sobremanera a lactantes menores y mayores (10). Otros grupos de riesgo incluyen: mujeres embarazadas, inmunodeprimidos y pacientes con deficiencia de vitamina A.
Dentro de las complicaciones se encuentran: neumonía, laringotraqueobronquitis, otitis media, estomatitis y diarrea (con importante repercusión en estado nutricional) (14) y queratoconjuntivitis. Complicaciones raras pero graves son las que afectan en sistema nervioso central (SNC) como encefalitis post-sarampión y otras que ocurren meses a años post-infección como encefalitis por cuerpos de inclusión y panencefalitis subesclerosante subaguda que son causa de una infección persistente por parte del virus del sarampión (5).
Dentro de las diversas complicaciones, la neumonía constituye la principal causa de muerte asociada a sarampión (11). El riesgo de neumonía aumenta por el estado de inmunosupresión sistémica y pulmonar local causado por el virus del sarampión (12), por lo general son causadas secundariamente por otros virus o bacterias o por el mismo virus en personas inmunodeprimidas de base. La queratoconjuntivitis es común luego del sarampión sobretodo en pacientes con déficit de vitamina A y podría ser causa de ceguera en ellos (13). La encefalitis post- sarampión ocurre aproximadamente en 1 de 1000 pacientes 2 semanas después de la aparición del exantema y se caracteriza clínicamente por presentar fiebre, convulsiones y otras alteraciones neurológicas. La panencefalitis esclerosante subaguda ocurre de forma tardía, aproximadamente luego de 7 a 10 años luego de la enfermedad, caracterizada por degeneración del SNC, manifestada por cambios en la conducta y convulsiones. Esta complicación es progresiva y letal, consecuencia de la persistencia de la infección viral, que se reactivaría años después de la primoinfección (1).
5. Manejo
El tratamiento del sarampión es en gran medida de soporte. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado una guía completa sobre el tratamiento del sarampión (24). La terapia de apoyo incluye antipiréticos, líquidos y tratamiento de sobreinfecciones bacterianas, como neumonía bacteriana y otitis.
Vitamina A: La administración de vitamina A a niños con sarampión en los países en desarrollo se ha asociado con una disminución de la morbilidad y la mortalidad (25,26). El mecanismo de acción no se conoce; la vitamina A puede corregir un estado de hiporretinemia inducido por virus.
Las bajas concentraciones séricas de vitamina A se han observado en ciertos grupos poblacionales, y se ha asociado a los niños que presentan la enfermedad más grave. El uso de la vitamina A para el tratamiento del sarampión en los países desarrollados no se ha evaluado en un ensayo clínico (24).
La OMS recomienda que la vitamina A sea administrada a todos los niños con sarampión en los países en desarrollo (27). La vitamina A para el tratamiento del sarampión se administra una vez al día durante dos días (Tabla 2), en las siguientes dosis:
- Los lactantes <6 meses de edad: 50.000 UI
- Los bebés de 6 a 11 meses de edad: 100 000 UI
- Niños ≥12 meses: 200.000 UI
Dar la primera dosis de vitamina A a los niños inmediatamente al momento del diagnóstico. La segunda dosis se administrara al día siguiente. La razón de la segunda dosis es para asegurarse de que los depósitos de vitamina A en el organismo se restituyeron, a pesar de que el niño presente diarrea y este muy enfermo (24).
Para los niños con signos clínicos y síntomas de deficiencia de vitamina A, una tercera dosis se debe administrar dos a cuatro semanas más tarde.
Ribavirina: El virus del sarampión es susceptible a la ribavirina in vitro; no existen ensayos controlados aleatorios para evaluar su beneficio clínico. Los datos sobre el uso de ribavirina se limitan a los informes de casos (24).
En un reporte de caso de tres niños infectados por el VIH con sarampión que recibieron ribavirina en aerosol, dos de los tres sobrevivieron al principio, pero fallecieron dentro de los tres meses siguientes (28). Otra serie de casos informó de un resultado favorable en cinco de los seis adultos con neumonitis por sarampión grave que recibieron ribavirina intravenosa. Los que se mejoraron habían recibido el fármaco entre el 2do y 5to día de la enfermedad; el paciente que falleció a causa de insuficiencia respiratoria progresiva recibió el fármaco en el día 22 de la infección (29).
6. Prevención:
Como medidas de prevención se utiliza en forma programática la vacuna a virus vivo atenuado y para los contactos de riesgo la inmunoglobulina.
La vacunación contra el virus sarampión ha reducido significativamente la incidencia del mismo en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Sin embargo, aún ocurren casos de sarampión, en una baja incidencia, en estos países vía importación por viajeros. Por lo tanto, el mantenimiento de la inmunidad de grupo es importante incluso en países con una baja incidencia de sarampión, ya que un solo caso importado puede dar lugar a grandes brotes de sarampión en la configuración de la inmunidad menguante (30).
La inmunización es importante para la prevención de secuelas graves de la infección por sarampión, incluyendo panencefalitis esclerosante subaguda (31).
Chile fue uno de los primeros países que comenzó la vacunación masiva de la población contra el Sarampión en los años 60, y desde entonces se ha observado una notable reducción de su incidencia y mortalidad. En 1964 se incorporó la vacuna anti-sarampionosa (VAS) en forma programática a los 8 meses de edad en el esquema de vacunación de nuestro país (32).
En 1990 se comenzó a usar la vacuna trivírica liofilizada (SPR: cepas de virus Urabe Am9 de la Parotiditis, RA 27/3 de la Rubéola atenuada y Schwarz del Sarampión), en reemplazo de la VAS al año de edad, incorporándose además en la etapa escolar, con cambios posteriores en los componentes de la vacuna y en los cursos para su aplicación. Después de la introducción de esta segunda dosis, los casos disminuyeron en un 85% entre 1989 y 1990 (31).
La vacunación en Chile actualmente se realiza con la vacuna Trivírica (sarampión-rubéola-parotiditis), virus vivo atenuado, incluida dentro del Plan Nacional de Inmunizaciones (PNI) a los 12 meses con una segunda dosis a los 6 o 7 años de vida (1ero Básico) (1).
Eventos adversos: Una variedad de reacciones adversas se han reportado luego de la vacuna trívirica (33):
- Fiebre transitoria (5%): 39,4°C o más, luego de una o dos semanas de la vacunación.
- Erupción transitoria (5%)
- Linfadenopatía (Niños: 5% - Adultos: 20%).
- Reacciones de hipersensibilidad: la mayoría son menores. La anafilaxia puede ocurrir, pero es extremadamente raro. En caso de historia previa de alergia y/o reacción anafiláctica a la proteína de pollo y a la neomicina, vacunar en hospital bajo observación por 1 hora.
- Encefalitis, síntomas neurológicos: se han descrito pero son raros.
La administración de la vacuna trivírica se ha asociado con convulsiones febriles, artralgias o artritis, anafilaxia, y a encefalitis por cuerpos de inclusión en personas inmunodeficientes (34). La incidencia de convulsiones asociadas con la vacuna ha sido estimada en 1 en 3000 dosis (35), pero se incrementó en los vacunados con antecedentes de convulsiones o con antecedentes familiares en primer grado. La mayoría son las convulsiones febriles simples. En la mayoría de los casos, los beneficios de la vacunación superan el riesgo de convulsiones.
Se ha expresado preocupación acerca de una posible relación entre la vacuna triple vírica y el autismo, sin embargo varios estudios han fallado en demostrar cualquier asociación (31,36).
Contraindicaciones para la vacunación:
a. Embarazo: Hay un riesgo teórico de defectos de nacimiento entre los niños nacidos de madres que reciben la vacuna durante el embarazo. Por lo tanto, esta se considera contraindicada en mujeres embarazadas. Las mujeres en edad fértil deben ser aconsejadas para evitar el embarazo durante 30 días después de la vacunación (37).
b. Inmunosupresión: La vacuna se debe utilizar con precaución en individuos severamente inmunocomprometidos, evaluando caso a caso los riesgos versus los beneficios. Debe posponerse en pacientes que recibieron prednisona (> 2 mg / kg o 20 mg al día o cada dos días durante más de 14 días) (31). La vacuna no debe administrarse hasta por lo menos un mes después de la interrupción del tratamiento.
Los contactos cercanos de pacientes inmunocomprometidos deben recibir la vacunación contra el sarampión de rutina; la transmisión secundaria asociada con la vacunación no se ha informado (31).
c. Alérgicos: Una historia de reacción alérgica severa a cualquier componente de la vacuna, o de reacción anafiláctica a la neomicina es contraindicación para la inmunización con la vacuna (30). Pacientes con historia de anafilaxia luego de la ingestión de gelatina tienen un mayor riesgo de presentar anafilaxia frente a la exposición de la vacuna, en dicho caso realizar prick-test para alergia a la gelatina (35).
Una historia de dermatitis de contacto a la neomicina (respuesta de hipersensibilidad tipo IV) o de anafilaxia después de la ingestión de huevos no es una contraindicación para la vacunación.
En el contexto de la exposición a sarampión, las personas con contraindicaciones para la vacunación (mujeres embarazadas, lactantes menores de un año, contactos inmunosuprimidos, etc.) deben recibir Inmunoglobulina corriente: 0,25ml/Kg intramuscular (máximo 15 ml); en inmunosuprimidos aumentar la dosis a 0,5ml/Kg (máximo 15 ml) (1).
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