Tratamiento combinado aplicado en parálisis cerebral infantil. Presentación de un caso
Patricia Sanz-Terrades¹, Gemma V. Espí-López², M. Luz Sánchez-Sánchez², M. Arántzazu Ruescas-Nicolau², José Luis Romero-Ávila^3
1 Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Valencia, España
² Departamento de Fisioterapia. Grupo de Investigación Fisioterapia Prevención y Promoción de la Salud (FIPPS), Unidad Docente de Investigación en Fisioterapia, Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Valencia, España.
³ Licenciado en Educación física. Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Valencia, España

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Introducción

El término parálisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos motores de origen cerebral  que se ubican dentro de las discapacidades del desarrollo (1). Los pacientes que se agrupan bajo este término pueden presentar diferentes síndromes neurológicos que causan trastornos de la postura y del movimiento, limitando la actividad. Asimismo, estos trastornos motores pueden acompañarse de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta (2).

La PC se clasifica en congénita o adquirida según el momento en que ocurre el daño cerebral. Su  prevalencia es de 2-3 casos por cada 1.000 nacidos vivos. Las causas prenatales y desconocidas representan entre el 70-80% de los casos, corresponde a la asfixia intra-parto y otras complicaciones del nacimiento entre el 6-8% de las PC congénitas en países desarrollados, mientras que la PC postneonatal se presenta con una frecuencia de 10-15% del total de las PC (1). A nivel fisiopatológico, la PC puede producir espasticidad, discinesia y ataxia, reconociéndose también las formas mixtas (2), sin embargo, todos los tipos de PC presentan rasgos comunes como el retraso en el desarrollo de los mecanismos de control postural y la presencia de reflejos patológicos (3).

Las alteraciones ortopédicas o deformidades que afectan al sistema óseo-músculo-articular tienen una frecuencia y gravedad en relación al grado de afectación motriz ya que la acción nociva de las fuerzas musculares en desequilibrio, produce un acortamiento adaptativo de los tejidos blandos. Por esta razón es muy importante realizar una evaluación precoz de estas alteraciones ortopédicas y un tratamiento preventivo de las mismas (4). La marcha también se altera en la PC, así Kurt et al., observaron una pobre estabilidad dinámica en niños con PC que debían dar un paso más ancho y modular la longitud del mismo para intentar minimizar este trastorno. Asimismo, estos autores, destacaron que la incapacidad para disipar eficazmente las alteraciones de la marcha influye en la capacidad del niño para realizar un amplio rango de habilidades motoras gruesas que requieren equilibrio dinámico (saltar, subir escaleras, etc.) (5).

El objetivo de la fisioterapia en la PC es mejorar la función y retrasar las intervenciones quirúrgicas en caso de rigideces articulares. Respecto a las técnicas de fisioterapia más adecuadas para alcanzar estos objetivos, en la actualidad, existe evidencia científica respecto al beneficio de los estiramientos de la musculatura isquiotibial como parte fundamental en los programas de rehabilitación, sin olvidar que éstos generalmente se realizan con la cadera en flexión y extensión pasiva de la rodilla y que dicho estiramiento produce un desplazamiento posterior de la cabeza femoral, lo que se debe tener en cuenta en niños con PC espástica con un porcentaje alto de migración en la radiografía (6). Por otro lado, el tratamiento con técnicas de liberación de puntos gatillo miofasciales parece ser beneficioso en la disminución de la espasticidad muscular y en el tratamiento de ciertos problemas motores que se producen en niños con PC (7). Asimismo, el entrenamiento del equilibrio reactivo contribuye a un mayor control del equilibrio y mejora la organización de respuestas posturales (8). Otro aspecto importante es que el entrenamiento en pasarela rodante puede mejorar la velocidad de marcha y las funciones motoras gruesas sin efectos adversos en la espasticidad (9). Del mismo modo, el ejercicio aeróbico de resistencia puede ayudar a incrementar la fuerza de los músculos de los miembros inferiores, disminuir la energía necesaria para caminar, y mejorar la función motora gruesa y la auto-percepción en algunos adolescentes con PC espástica (10). Por último, los programas de entrenamiento de la fuerza a corto plazo han demostrado una mejoría en los resultados funcionales de los niños con PC espástica (11). En este sentido, la estimulación eléctrica neuromuscular puede ser útil para fortalecer los músculos que no pueden ser suficientemente reclutados con el esfuerzo voluntario (12).

Dado que dichas técnicas fisioterápicas han demostrado ser útiles aplicadas de forma aislada, el objetivo de este estudio es presentar el caso clínico de una niña con tretaparesia espástica tras PC, a la que se le aplicó terapia combinada (estiramientos;

entrenamiento de la fuerza, equilibrio y habilidades motrices; trabajo de marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante; y terapia miofascial) para conocer su efecto sobre las habilidades motoras gruesas.

Descripción del caso

Paciente de 12 años de 24 kilogramos de peso y 134 centímetros de estatura, diagnosticada de PC: encefalopatía isquémica con tetraparesia espástica y moderado retraso psicomotor. Nació a las 40 semanas de gestación por cesárea inducida por bradicardia y parada cardiaca fetal. En el test de APGAR obtuvo 0/1/2, necesitando reanimación profunda, masaje cardíaco, intubación y adrenalina intratraqueal. Su peso al nacer fue de 3000 gramos. Tuvo una evolución neurológica tórpida por lo que se inició rehabilitación inmediata. Al año de vida y durante un periodo de 2 años recibió terapia conductiva “Petö”. Inició su escolarización a los 3 años en un centro de enseñanza con componente de integración, donde recibe fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional. La gravedad de la afectación según la Gross Motor Function Measure (GMFM) es un nivel III-IV (13) y como trastorno asociado presenta déficit en funciones cognitivas.

Diseño del estudio

Presentamos un estudio experimental de caso único. Previo al tratamiento de fisioterapia, los padres de la paciente otorgaron su consentimiento para la utilización de los datos y la inclusión de la niña en el protocolo de intervención. El tratamiento que se aplicó tuvo una duración de 35 semanas (6 meses aproximadamente), 5 veces a la semana (de lunes a viernes) en  el gimnasio utilizado por  la asociación Tetrasport (Valencia), con sede en la Facultad de Ciencias del Deporte y Fisioterapia de la Universitat de València, que atiende a personas con gran dependencia. La valoración de la función motora grosera se realizó en 2 momentos: antes de iniciar el tratamiento y a las 35 semanas.

Intervención

A continuación se expone detalladamente el protocolo que se siguió para la aplicación del tratamiento.

Del primer al cuarto día, cada sesión tenía una duración de 2 horas y media y estaba dividida en calentamiento, seguido de la fase de trabajo y de enfriamiento. El último día de la semana, la sesión era más corta (una hora) porque no incluía enfriamiento.

El calentamiento, común a todas las sesiones, consistía en la realización de ejercicio aeróbico durante 30-45 minutos, en una bicicleta estática de miembro superior adaptada. Se realizaban de 150 a 300 repeticiones divididas en 3 ó 6 series, bien en la posición de sedestación, bien en bipedestación para aumentar o disminuir la intensidad del entrenamiento. De esta forma se pretendió aumentar la capacidad pulmonar y cardiovascular, fortalecer la musculatura implicada e incrementar la movilidad articular y la tolerancia a la fatiga.
En la fase de enfriamiento, mediante terapia miofascial se pretendía flexibilizar las estructuras y disminuir la espasticidad. Se aplicaban estiramientos suaves y progresivos de miembros superiores, inferiores, cuello y espalda durante 15 - 20 minutos,  y técnicas de relajación de la musculatura que había sido implicada en la sesión.

En cuanto a la fase de trabajo, el protocolo de intervención desarrollado incluía una exhaustiva temporalización de la terapia física utilizada. A continuación se describe el diseño de cada sesión de trabajo y en la tabla 1 se resumen los ejercicios y técnicas de fisioterapia utilizadas en cada una de ellas.

Día 1: trabajo de funcionalidad general y habilidad motriz global. Los objetivos principales de esta sesión fueron mejorar la propiocepción y aumentar la habilidad psicomotriz, para conseguir una mayor funcionalidad motora general. La sesión se dividió en tres partes: trabajo de propiocepción, trabajo psicomotriz y trabajo global combinado-formas jugadas. Con el trabajo de propiocepción se buscaba incrementar la fuerza y control de los grupos musculares activos, trabajar la coordinación intra/intermuscular ante los desequilibrios presentados y fortalecer la musculatura estabilizadora del tronco para favorecer la ergonomía postural. El trabajo psicomotriz se aplicó para estimular el desarrollo psicomotor general con el fin de mejorar la funcionalidad, desarrollar y mejorar el control cefálico, alineamiento y ergonomía corporal, el volteo, la

sedestación, la bipedestación y el gateo, e incrementar la percepción integral de la paciente sobre su propio cuerpo. En el trabajo global combinado - formas jugadas el objetivo fue combinar elementos propioceptivos y psicomotrices dentro de una orientación lúdica. De esta forma se posibilitaba la adquisición de patrones motores más complejos, sujetos a cierta precisión y habilidad técnica, mayor propiocepción ante desequilibrios y el aumento de la habilidad psicomotriz con la disociación de segmentos corporales.

Día 2: potenciación general. Para aumentar la fuerza muscular general, durante este día de la semana se realizaba la potenciación de miembros superiores, inferiores y tronco. En esta sesión, el trabajo de miembros inferiores era ligero.

Día 3: trabajo de funcionalidad específica. La finalidad de esta sesión era ejercitar y trabajar la movilidad fina, automatizar movimientos mediante la repetición, y perfeccionar y corregir patrones de movimiento. Para conseguirla, se realizó por una parte, trabajo propioceptivo – motor localizado para conseguir una elevada consciencia propioceptiva y, por otra, trabajo psicomotor localizado, el cual pretendía conseguir la familiarización de movimientos/acciones concretas de mayor implicación motriz, disociación de movimientos, precisión, agarre, etc.

Día 4: potenciación de miembros inferiores. Se trabajó en circuito la potenciación de los miembros inferiores, con el fin de disminuir la espasticidad, las deformaciones ortopédicas y la fatiga.

Día 5: terapia miofascial completa. Esta sesión se destinaba exclusivamente a la aplicación de técnicas de terapia miofascial, por lo que no se realizaba enfriamiento al final. Con el fin de mejorar la funcionalidad, el confort y disminuir la espasticidad, se realizaba masaje de tejidos blandos, tratamiento de puntos gatillo de la musculatura dolorida y estiramientos suaves.

Evaluación
Para evaluar y comparar los resultados de nuestra intervención se utilizó la escala GMFM, pues existe suficiente evidencia de su fiabilidad y validez (13,14), siendo la escala más utilizada para la valoración de la función motora grosera en esta patología. Se trata de una medida observacional diseñada para cuantificar cambios en la función motora grosera a lo largo del tiempo en niños con PCI. Comprende 88 ítems agrupados en cinco dimensiones distintas (tabla 2). Cada ítem se puntúa según una escala numérica de 4 puntos (0-3), donde 0 indica que el niño es incapaz de iniciar dicho ítem y 3 que es capaz de completar la tarea. Cada dimensión tiene el mismo peso en la puntuación total y se expresa como el porcentaje de la puntuación máxima para esa dimensión. La puntuación global se obtiene calculando la media de los porcentajes de las cinco dimensiones (13).

Análisis de datos
Los datos del estudio se han codificado y analizado utilizando el programa Microsoft Excel  (version 2010, Microsoft Corp., Seattle, Washington, (USA), con licencia de la Universitat de València). Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos obtenidos previo a la intervención y al finalizar la misma.

Resultados y Discusión

La terapia combinada compuesta por estiramientos, entrenamiento de la fuerza, equilibrio y habilidades motrices, trabajo de marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante y terapia miofascial, aplicada durante un periodo de 35 semanas ha resultado ser positiva en la mejora de la función motora gruesa del caso clínico presentado. Esto resulta de gran interés ya que en la literatura científica estas técnicas se han valorado positivamente en el tratamiento del niño con PCI pero aplicadas individualmente (7-12,15,16), sin embargo, se han encontrado pocos estudios que analicen la eficacia de una terapia combinada, así Van Wely et al. (2013) (17) evaluaron la eficacia de un programa de estimulación de la actividad física en niños con PC y no obtuvieron resultados estadísticamente significativos respecto al grupo control el cual recibía fisioterapia convencional. Los resultados positivos obtenidos en este caso clínico quizá se deban a que, a diferencia del programa de entrenamiento aplicado por estos autores, la terapia combinada propuesta en el presente estudio no sólo se centraba en la fuerza muscular y la resistencia anaeróbica.

Tras analizar los resultados, observamos que la paciente ha pasado de presentar al inicio globalmente en la función motora gruesa en la escala GMFM de 52,38% a 59,45 % al finalizar el tratamiento (Tabla 2). Esto podría deberse a que conforme concluyen  Keawutan et al. (2014)(18) en una revisión sistemática sobre la capacidad motora en niños con PCI, la capacidad motora está directamente relacionada con la actividad física habitual. Estos autores observaron que aquellos niños con un alto nivel funcional (GMFM I) tenían una actividad física habitual mayor que los que tenían una puntuación en la GMFM de III a V. El caso clínico presentado tenía una gravedad de afectación según la GMFM de III a IV, por lo que sus posibilidades de actividad física eran limitadas y este tipo de intervención con terapia combinada no sólo le permite aumentar su actividad física habitual y por tanto, su capacidad motora (como se ha visto en los resultados obtenidos), sino también recuperar las estructuras miotendinosas gracias a las técnicas de estiramiento y de terapia miofascial.

En la evaluación inicial los resultados mostraron que la paciente era capaz de realizar sin problemas y con comodidad las dimensiones ‘giros y volteos’ y ‘sedestación’. Sin embargo, en las demás dimensiones se encontraron deficiencias mayores: en las posiciones ‘cuadrupedia y de rodillas’ se notaba una desviación del movimiento normal, mientras que, en la ‘bipedestación’ y, sobre todo, en la categoría de ‘caminar, correr y saltar’ se observaba un déficit muy marcado.

Si se analizan los resultados obtenidos por dimensiones (tabla 3 con 5 ítems) tras el tratamiento, cabe destacar que en el caso de ‘decúbitos y volteos’ (Tabla 3.a.) no se obtuvieron diferencias, obteniendo como resultado 94,12% en ambas mediciones; asimismo, en la dimensión de ‘sedestación’ ocurrió algo similar (Tabla 3.b.), dando como resultado inicial 80% y en la final 81,67%. Se trata de las dos categorías que presentaban mejor puntuación inicial puesto que la paciente las realizaba sin dificultad, esto resulta de gran relevancia, porque indica que el tratamiento no ha producido ningún perjuicio en las funciones groseras que la paciente ya dominaba, lo que coincide con otros estudios en los que se han aplicado distintas técnicas de forma conjunta (17).

En la dimensión de ‘cuadrupedia y de rodillas’ (Tabla 3.c.) se observaron cambios más significativos, siendo el resultado inicial 64,29% y el final 73,81%, dadas las características de la actividad evaluada y considerando los resultados obtenidos por otros autores (6,8) se puede asociar esta mejoría a los ejercicios realizados en colchoneta, tanto de estiramiento como de flexibilización, estabilidad y trabajo propioceptivo.

En ‘bipedestación’ (Tabla 3.d.) también se obtuvieron resultados importantes, mostrando al inicio 17,95% y al final 28,21%. Se considera que este incremento en la puntuación puede ser debido al trabajo de fuerza y equilibrio, en consonancia con los resultados obtenidos por otros autores en estudios previos (8,11).

Por último, en la dimensión de ‘caminar, correr y saltar’ (Tabla 3.e.) se observó la mejoría más significativa, siendo el resultado inicial 5,56% y el final 19,44%. Esto coincide con los resultados obtenidos por Chrysagis N. et al. (2012) (9) y Schlough K. et al. (2005) (10) que trabajaron la marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante y la resistencia aeróbica, por lo que se puede interpretar que la mejoría en estas actividades es debida a que gracias a la terapia combinada llevada a cabo, la paciente ha adquirido la fuerza, el equilibrio, la capacidad cardiorrespiratoria y la motivación necesarios para la realización de estas actividades.

Para la evaluación de los resultados tras el tratamiento se ha utilizado la GMFM con 88 ítems (GMFM-88) ya que ha demostrado ser una medida fiable y válida de la función motora gruesa y se utiliza ampliamente en investigación (14). Sin embargo, para futuros estudios, debería tenerse en cuenta una versión de dicha escala con 66 ítems (GMFM-66) que presenta ciertas ventajas respecto a la GMFM-88: menor tiempo de realización, capacidad de obtener una puntuación aunque no todos los ítems sean evaluados y mejor interpretación de la puntuación total (19).

Por último, cabe destacar que los individuos que presentan una discapacidad de por vida iniciada en la infancia, como es el caso de la PC, en la actualidad, viven más tiempo llegando a la etapa adulta y por lo tanto, se hace necesaria la búsqueda de servicios de salud integrales que incluyan la terapia física (20). En este sentido y para concluir, el tratamiento con fisioterapia combinada compuesto por estiramientos, entrenamiento de la fuerza, equilibrio y habilidades motrices, trabajo de marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante y terapia miofascial ha mejorado la función motora gruesa del caso clínico presentado, por lo que debe considerarse como posible tratamiento en la PC de larga evolución.

Sería conveniente realizar futuros estudios que evaluasen más aspectos del paciente como la marcha (velocidad y distancia), la fatiga percibida y la fuerza muscular, así como la evaluación de los resultados a largo plazo tanto de los efectos del tratamiento empleados en este estudio como combinando con otras terapias físicas. Además contar con un mayor tamaño muestral que diese mayor soporte a las conclusiones extraídas en este estudio de caso.

Referencias

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