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Introducción

La salud infantil constituye una de las prioridades de la sociedad, no sólo en ausencia de enfermedades sino que abarca todas las determinantes. Según los  estimados más de 11 millones de niños fallecen antes de alcanzar los 5 años de vida; y más de 8 millones de lactantes mueren durante su primer año de vida presentando tasas que van de 6,9 x 1000 nacidos vivos en países desarrollados, hasta 106,2 x 1000 nacidos vivos en países en desarrollo.⁽¹⁾

El bajo peso al nacer (BPN) es el índice predictivo más importante de la mortalidad infantil por su asociación al mayor riesgo de mortalidad. A nivel mundial se calcula que 1 de cada 6 niños nace con bajo peso, estimándose un índice de 17 % a nivel mundial. Uno de cada 5 niños que nace en los países en vías de desarrollo lo hace con un peso menor de 2500 g. Latinoamérica y el Caribe presentan cifras más favorables con un 10 %, aunque pueden tener sesgo, ya que la mayor parte de los reportes provienen de los registros hospitalarios.^(2,3,4,5)

La evolución en la valoración antropométrica es vital porque en su ganancia disminuye el riesgo. Muchas han sido las investigaciones realizadas sobre el tema, resaltando su importancia.^(6,7)

La estrategia para colaborar con la reducción de la mortalidad infantil es una de las directrices más acuciantes y constituye una de las prioridades como campo de investigación, de ahí la importancia de lograr la recuperación nutricional de los recién nacidos bajo peso (RNBP) durante el primer año de vida.^(2,3,4)

El bajo peso al nacer ha constituido un enigma para la ciencia a través de los tiempos, múltiples han sido los estudios acerca de las causas que lo provocan. Durante mucho tiempo, se sostuvo el criterio de que los niños con insuficiencia ponderal no podían vivir, razón por la cual se descuidaba su atención e incluso eran abandonados a su suerte.

El peso al nacer era una de las variables reconocidas entre las de mayor importancia, constituyendo un parámetro muy importante como indicador de madurez biológica, puesto que la mortalidad en los niños en su primer año de vida estaba relacionada con el bajo peso al nacer en una relación cuarenta veces mayor en su incidencia que otras causas en niños nacidos con peso normal, pues los primeros presentan dificultades para mantener el calor aún en temperaturas normales para su escaso tejido adiposo, así como incapacidades a largo plazo.⁽⁶⁾

Hoy en día muchos autores reconocidos plantean que las principales alteraciones están relacionadas con la esfera inmunológica, psicológica, el lenguaje, y que estos niños a veces no recuperan el peso normal. 

El crecimiento y desarrollo son elementos de un mismo proceso, que no pueden bajo ningún concepto ir de forma separada, pues el crecimiento es más concreto y esta sujeto a cambios cuantitativos, así como el desarrollo a la maduración biológica del individuo respondiendo a cambios cualitativos.^(6,7)

El bajo peso al nacer es uno de los problemas de salud más importantes tanto en países en vías de desarrollo, como en países desarrollados, pudiéndose estimar incluso que es un serio problema a nivel mundial.

En 1960 los expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomendaron que la edad gestacional fuera tomada en cuenta, aplicándose el término prematuro a los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación y el de bajo peso a aquellos que al nacer alcanzan un peso menor de 2500grs, sin tener en consideración la edad gestacional.^(5,6,7)

En nuestro país el Estado invierte cuantiosos recursos en los Programas de Salud, los cuales han contribuido a la disminución de la mortalidad infantil, no obstante, la frecuencia del bajo peso al nacer en Cuba, que había mostrado hasta el año 1990, una tendencia decreciente, aumenta gradualmente en el año 1991 mostrando un mejor índice en el año 1996, donde comienza a descender nuevamente.Se observa en las últimas décadas, un interés creciente por considerar el bajo peso al nacer con una perspectiva más integradora de los elementos biológicos y psicosociales.⁽⁷⁾

Lo biológico y lo social, constituyen una unidad dialéctica que no debe ser desconocida a fin de evitar limitaciones en el desarrollo de intervenciones efectivas que logren un impacto positivo en su comportamiento.

Es importante destacar, que los factores psicosociales de riesgo tienen especificidades debidas a la génesis de los fenómenos que expresan y obligan a un tratamiento distinto del que se da a los factores biológicos; aún cuando en determinados casos estos factores no sean modificables mediante intervenciones sencillas; sino que requieran acciones más complejas, cuyos resultados quizás no se obtengan en plazos inmediatos, la complejidad de elementos y relaciones que conforman una sociedad son elementos básicos a considerar. ^(8,9)

El parto pretérmino se ha relacionado con la edad muy joven de la madre, la sucesión rápida de los embarazos y con distintas enfermedades crónicas o asociadas a la gestación. 

Cuba, país subdesarrollado, logra una mejoría progresiva y sostenida del indicador por la decisión política de que así sea, se destinan por el Estado los recursos necesarios a fin de alcanzarla.

Con la desaparición del campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo se compromete nuestra economía observándose un ligero incremento en el número de nacimientos con peso inferior a 2 500 g. 

Se decide, entonces, reformular la estrategia de apoyo nutricional a la embarazada. Se abrieron nuevos hogares maternos, se ampliaron capacidades en los ya existentes y se crearon las plazas diurnas para mejorar la alimentación de las gestantes identificadas con riesgo para el bajo peso al nacer, entre otras acciones, así se logra no sólo revertir el ascenso, sino llegar a índices más bajos que los alcanzados antes del periodo especial.^(8,9)   Las dificultades para el acceso a la educación en los países llamados en desarrollo y entre los segmentos de población de menos recursos que los industrializados, es una de las inequidades que arrastra el mundo y que se profundiza con la globalización, que incrementa la desventaja y aumenta la brecha entre los poseedores de recursos y los desposeídos

Para las mujeres pobres de todo el planeta, se añade la discriminación a las cuales están sometidas desde su nacimiento por el sólo hecho de serlo.^(5,6,8,10)

Una mujer educada está en mejores condiciones para decidir sobre el número de hijos a tener y el mejor momento para hacerlo, lo que implica la utilización de  métodos anticonceptivos adecuados que le permitan disfrutar a plenitud de su sexualidad, sin el temor de un embarazo no deseado, logrando con el espaciamiento de los nacimientos la recuperación de su organismo y contribuir a la prevención del bajo peso de su producto. ⁽¹¹⁾

A la malnutrición y la falta de educación, hay que añadirle otro elemento, que es expresión de la inequidad de la cual es víctima la mujer y que repercute de manera importante en su salud reproductiva y por tanto en el producto de la concepción, este elemento es el trabajo.

Las mujeres trabajan más horas que los hombres, así en Asia y África, un promedio de 13 horas más por semana. En Uganda, el doble de tiempo, 50 horas semanales. En Filipinas, trabajan 66 horas y los hombres 41; en Indonesia, 78 horas en comparación con 61 horas los hombres.^(5,6,10,11)

A pesar de ello, las mujeres reciben en muchos países remuneraciones inferiores a los hombres en los mismos puestos de trabajo aunque posean igual calificación, disminuyendo aún más sus posibilidades de acceder a alimentos de mayor calidad.

En Cuba, mujeres y hombres tienen iguales derechos y oportunidades a salud, educación y empleo. 

Todos los factores de riesgo para el bajo peso al nacer que se han comentado hasta este punto están inmersos en un ambiente común, que es la pobreza, independientemente de regiones o países.  

Nuestra sociedad no está exenta de estos problemas, pero el desarrollo de una cultura de solidaridad en nuestra población y la existencia de la asistencia social, sumadas a la independencia económica de la mujer, la emancipación, a su igualdad de derechos y de leyes de protección a la infancia que obligan al padre a participar con iguales obligaciones de la manutención y cuidados de los hijos e hijas ofrecen un panorama diferente con mayor respaldo legal y social, que permite al menos atenuar los efectos nocivos de estas condiciones. 

Las mujeres que ya han llegado a la etapa reproductiva de la vida son evaluadas a fin de identificar y controlar posibles riesgos de bajo peso al nacer. 

En la malnutrición primaria, la conducta sexual, la conducta reproductiva, el uso del aborto como método para regular la fecundidad y, hasta en la forma de familia monoparental, con la mujer como jefa, pueden observarse las huellas de lo aprendido en la familia a la cual se pertenece.^(12,13)  

El Sistema Nacional de Salud de Cuba ha interpretado sabiamente la importancia de la familia y su interacción permanente con la comunidad, la estructura y funciones del Subsistema de Atención Primaria establecido así lo demuestran. Las estructuras económico-sociales de los países y las prioridades que los gobiernos otorgan al progreso social  determinan que la reducción del bajo peso al nacer sea  o no un problema social. La familia desempeña un papel muy importante en las causas y la prevención de este.^(7,14)

En la provincia Holguín se culminó el año anterior con un índice de bajo peso al nacer de 5.5 por cada 100 niños nacidos vivos, y en el municipio de Gibara de 6.0. No obstante el bajo peso es motivo de gran preocupación y a la vez un alto reto para el equipo de salud, pues representa un grupo de riesgo por su desarrollo inmaduro, desde el punto de vista biológico e inmunológico, así como su alto riesgo de mortalidad. 

En el área de salud del Policlínico “José Martí”, de Gibara, en los últimos 5 años,  el 6 % de los niños nacidos vivos han nacido bajo peso.

El papel del pediatra de atención primaria está íntimamente conectado con las necesidades de salud de los niños. Históricamente las necesidades de salud de la primera mitad del siglo estaban caracterizadas por altas tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas. El desarrollo de vacunas y antibióticos a partir de los años 50 del siglo pasado, ha reducido significativamente las causas de morbilidad y mortalidad y por ello las enfermedades infecciosas han disminuido en prevalencia y severidad. Como consecuencia de esto los problemas crónicos han pasado a primera línea. Hagerty introdujo el concepto de la nueva morbilidad y se está produciendo un incremento de nuevas profesiones que atienden a las secuelas de estos niños que en muchos casos son portadores de deficiencias. Otro hecho que acentúa dicha tendencia son los grandes progresos en el cuidado neonatal y el incremento de la supervivencia de niños de muy bajo peso.⁽¹⁵⁾ 

Las visitas programadas del niño en pediatría de Atención Primaria (AP) comprenden un conjunto de medidas encaminadas a la promoción y a la prevención en términos de salud infantil. Una de las actividades centrales de estos programas es la monitorización del desarrollo psicomotor del niño a fin de realizar una correcta detección precoz y una intervención temprana en todos los pequeños que presenten retraso o desviaciones de éste.

El desarrollo psicomotor es uno de los eventos más evaluados por el médico de la  Atención Primaria de Salud (APS), dada su repercusión en la futura calidad de vida de los niños. Pediatras, neonatólogos, médicos generales, neurólogos, fisiatras, logopedas y sicólogos, se dedican al diagnóstico precoz, a la prevención del retardo del desarrollo psicomotor y su rehabilitación.⁽¹⁶⁾

Es tarea fundamental el detectar precozmente el retraso pues esto es determinante para realizar un tratamiento oportuno y evitar un compromiso mayor del Sistema Nervioso Central (SNC). En el diagnóstico y tratamiento de niños con este tipo de patología debe destacarse la participación de numerosos tipos de profesionales de la salud, de la educación, de la rehabilitación y de la salud mental. De esta forma resulta crucial la pesquisa llevada a cabo por los centros de atención primaria. Sólo es posible llevar a buen término el manejo de un niño con déficit trabajando en equipo en todo momento.⁽¹⁶⁾ Uno de los problemas asistenciales más relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran parte de ellos son reconocidos tardíamente en el período escolar, con el consiguiente sufrimiento del niño y la familia.⁽¹⁷⁾ La temprana identificación de estos problemas se asocia a una mejor respuesta terapéutica.^(19,20)

Se han diseñado pruebas de pesquisa para reconocer oportunamente los problemas inaparentes del desarrollo.

En Argentina, está la PRUNAPE (Prueba Nacional de Pesquisa de Trastornos del Desarrollo)^(20,21), instrumento que es capaz de detectar una amplia gama de problemas del desarrollo.⁽²²⁾

La Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) recomienda la administración de esta prueba a todo niño menor de seis años,⁽²³⁾ pero si bien el pediatra puede implementar esta recomendación sin dificultades, desde una perspectiva de salud pública, es necesario conocer la prevalencia y la naturaleza de los problemas del desarrollo que se van a enfrentar en el primer nivel de atención, así como las concepciones que los pacientes y los profesionales tienen frente a un programa de pesquisa.

Internacionalmente parece ser que existe entre un 8 al 10% de secuelas mayores en los neonatos de 750 a 1500 g de peso al nacer. Aunque obviamente, independientemente del peso, cualquier neonato podría presentar alteraciones del neurodesarrollo, sin embargo, el obstetra en múltiples ocasiones debe decidir la interrupción de la gestación por causa materna o fetal y va necesitando respuestas para cada una de estas variadas indicaciones, no sólo con relación a la mortalidad sino también con respecto a la calidad de vida del producto.

Existen estudios que han mostrado que los recién nacidos bajo peso al nacer tienen mayor déficit cognoscitivo, así como dificultades de aprendizaje que conducen a falla escolar y a una gran utilización de recursos especiales para su educación.⁽²⁴⁾ También tienen problemas con la integración visual-motora, déficit de atención, peor desarrollo físico y salud general, en comparación con controles normales.⁽²⁶⁾

Dentro del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Pediátrico Universitario “Pedro Borrás Astorga”, en la Ciudad de la Habana, Cuba, funciona desde el año 1988 un Programa de Intervención Temprana Integral para niños con alteraciones del Neurodesarrollo o riesgo de padecerlas, que comenzó como subsección terapéutica de la Sección de Neurodesarrollo creada en ese propio año en el Hospital Ginecobstétrico “Ramón González Coro”.

Este programa, sigue un modelo ecológico y transdisciplinario, se materializa a partir de un estilo que responde al criterio del Estimulador Único, lo cual constituye una novedad terapéutica única del país, pero que ha evidenciado importantes avances y resultados en el manejo del niño en riesgo o con alteraciones establecidas en el Neurodesarrollo.

En el año 2000 se diseñó una investigación para tratar de demostrar la eficacia de este proceder y que constituyó una tesis en opción al título de Máster en Educación Especial. Esta se realizó como un experimento a partir de un estudio longitudinal prospectivo para el cual se seleccionó una muestra de 56 pacientes con edades comprendidas entre los 3 y los 4 meses incorporados al Programa de Intervención Temprana Integral del Hospital Pediátrico Universitario “Pedro Borrás Astorga” que fueron asignados de manera aleatoria a dos grupos de investigación. Se propuso demostrar, mediante el análisis de las variaciones de las diferentes escalas de evaluación aplicadas, las ventajas de aplicar procederes terapéuticos de Intervención Temprana a niños en riesgo de padecer alteraciones del Neurodesarrollo, partir de la combinación de modelos psicopedagógicos y modelos clínico–rehabilitadores, con criterio de Estimulador Único en un estilo transdisciplinario.⁽²⁶⁾

Debe existir una vigilancia multidisciplinaria, siempre que sea necesario, lo que facilitaría una intervención temprana frente a la detección precoz de los niños con desviaciones del neurodesarrollo, de este modo se evita la pérdida de tiempo y se mantiene el contacto con el niño y su familia, esta será decisiva cuando cuente con explicaciones oportunas y con una guía para conducir al paciente a través de las esferas del desarrollo mental, motor, sensorial y del lenguaje.

Las más recientes investigaciones en el campo de la neurobiología han demostrado que las neuronas de la corteza cerebral en un niño pequeño se van interconectando, de acuerdo con un esquema determinado genéticamente y según van recibiendo estímulos del medio ambiente (plasticidad del sistema nervioso). Además establecen que de no recibir  estímulos, las neuronas desarrollan menos interconexiones, e incluso pueden morir.^{(27,28,29,30,31,32,33)}

Las estrategias que combinan modelos psicopedagógicos y modelos clínico–rehabilitadores, producen efectos más importantes en el manejo del niño en edad temprana en riesgo o con alteraciones del Neurodesarrollo y que además producen efectos más significativos en el niño, la familia y la comunidad. ^{(27, 28, 29, 30, 31, 32, 33)}

Basados en el trabajo de tesis para la culminación de la maestría en Atención Integral al Niño de la MSc Dra. Caridad Mastrapa, titulado Impacto de un Programa sobre nutrición a madres de niños bajo peso al nacer en la Policlínica Pedro del  Toro Saad. 2006-2007, donde plantea que si se logra una adecuada orientación nutricional a las madres de niños bajo peso al nacer, se alcanzará un ritmo de crecimiento y desarrollo satisfactorio, elevándose así la calidad de vida de los mismos.⁽³⁴⁾

Se define como problema científico: 

¿Cuál es el nivel de conocimiento sobre la estimulación temprana del neurodesarrollo  que poseen las madres de niños bajo peso al nacer?

¿Cuáles serán las líneas principales para la adecuada estimulación del neurodesarrollo de niños bajo peso al nacer? 

Nuestro objetivo fue evaluar el impacto de un programa de orientación sobre estimulación temprana del neurodesarrollo a madres de niños bajo peso al nacer.  

La idea científica fue la ejecución de un programa de intervención educativa y adecuadas técnicas de estimulación temprana del neurodesarrollo, llevadas a cabo por las madres de los niños bajo peso al nacer que propicien un mejor desarrollo psicomotor del niño.

El aporte fundamental de esta investigación radica en los métodos y el proceder para lograr la intervención necesaria y pertinente, capaz de modificar los hábitos y conductas en las madres de niños bajo peso al nacer dirigidas a alcanzar un adecuado desarrollo psicomotor de los niños bajo peso al nacer, demostrándose que es una vía adecuada para estimular el mismo, sin riesgo para el futuro crecimiento y desarrollo. 

La  novedad científica radica en la implementación, en un área de salud de un programa de intervención para la instrucción de las madres de niños bajo peso al nacer, modificando el campo de acción tradicional, convirtiéndola en el objeto de la investigación, alcanzando un nivel apropiado de estimulación temprana del neurodesarrollo.

Objetivos

General

Valorar la efectividad de un Programa de Intervención sobre Estimulación temprana del neurodesarrollo aplicado a las madres de niños bajo peso al nacer, en el Policlínico “José Marti”, de Gibara.  

Específicos

• Distribuir a las madres de los niños bajo peso según nivel de escolaridad.
• Evaluar el nivel de conocimiento sobre Estimulación temprana del neurodesarrollo de las madres de niños bajo peso al nacer antes y después de la intervención educativa.
• Ejecutar el programa de intervención sobre Estimulación temprana del neurodesarrollo.
• Determinar  los índices de peso para la talla de los niños bajo peso. 
• Valorar el comportamiento del desarrollo psicomotor de los niños bajo peso. 

Diseño metodológico
 
Clasificación y contexto: 

Se realizó el diseño de una investigación basada en un estudio de intervención con el objetivo de evaluar el impacto de un programa de Estimulación temprana del neurodesarrollo a madres de niños bajo peso al nacer y posteriormente determinar el crecimiento y desarrollo de los mismos en su primer año de vida en al Policlínico Docente “José Marti”, del municipio Gibara, comprendido entre Enero  y Diciembre de 2007, que por supuesto se extendió hasta diciembre del 2008, que era la fecha donde los últimos niños incluidos en el estudio cumplían el año de edad.

Universo y muestra: 

El universo estuvo constituido por 48 niños nacidos bajo peso en el periodo Enero a Diciembre del 2007 y, finalmente la muestra se conformó por 43 nacidos bajo peso. Se eliminaron cinco niños porque se trasladaron de área en el período de la aplicación de la intervención educativa.

Criterios de inclusión y de exclusión: 

Criterio de inclusión:

- Niños bajo peso al nacer del área de salud de Gibara.
- A término (gestación entre 37 y 41,6 semanas).
- Consentimiento informado de las madres de participar en la investigación. (ANEXO A)

Criterios de exclusión:

Niños nacidos con malformaciones congénitas o cualquier patología orgánica que interfiera con un crecimiento y desarrollo adecuado. 
Para la realización de nuestro trabajo se tuvo en cuenta el consentimiento informado de la institución donde se realizo el trabajo y de las madres de los niños implicados en la investigación.

Operacionalización de variables: 

Para lograr los objetivos se determinaron las siguientes variables: 

Conocimientos:

Es una variable cualitativa nominal dicotómica y que se clasifica como Suficiente o Insuficiente.

- Suficiente: cuando la madre conoce lo esencial de la Estimulación temprana del neurodesarrollo o del desarrollo psicomotor.
- Insuficiente: cuando la madre desconoce lo esencial. 

Sexo:

Según sexo biológico. Masculino y Femenino.

Edad:

Edad cronológica.
Por trimestres
1er trim.  De 1 a 3 meses 29 días
2do trim.  De 4 a 6 meses 29 días
3er trim.  De 7 a 9 meses 29 días
4tor trim. De 10 a 12 meses 29 días

Peso:

Es una variable cuantitativa continua, se determinó por trimestres. Expresada en Kilogramos, Kg.

Talla:

Es una variable cuantitativa continua, se determinó por trimestres. Expresada en centímetros, cm.

Índice de peso/talla:

Es una variable cuantitativa ordinal politómica y se clasificó según Tabla Cubana.

Se clasificó en: 

Desnutrido < 3er percentil
Delgado [3 hasta 9 percentil] 
Normopeso [10 hasta 90 percentil] 
Sobrepeso [91 hasta 97 percentil] 
Obeso > 97 percentil

Desarrollo psicomotor:

Es una variable cualitativa nominal dicotómica y que se evalúa según el esquema establecido para las consultas de Puericultura, de acuerdo con la edad. 
Se clasifica como Retardado o Normal

Impacto del sistema educativo:

Variable cualitativa nominal dicotómica y se evalúa de acuerdo a si logra o no el conocimiento de la estimulación temprana del desarrollo psicomotor.  
Si logra el conocimiento: Adecuado.
No logra el conocimiento: Inadecuado. 

Nivel de escolaridad:

Según grado escolar terminado.
Se clasificó en:
Primaria
Secundaria Básica       
Técnico Medio  
Preuniversitaria 
Universitaria

Métodos utilizados

Métodos Teóricos: 

• Análisis de fuentes para la caracterización de los niños y sus correspondientes madres a quienes se realizaría el diagnóstico. 
• Análisis y síntesis para definir las posibles tendencias e insuficiencias sobre el desarrollo psicomotor,  variables en que se sustenta el crecimiento y desarrollo del niño y construcción de conclusiones. 
• Hipotético - deductivo para la formulación de la idea científica a defender y diseño de las hipótesis que demuestren la efectividad del método y verificado estadísticamente, así como en la definición del sistema de indicadores, donde su argumentación científica se explica y conforma a partir de la concepción teórica asumida y la confirmación alcanzada en la aplicación de un programa de intervención.
• La comparación, la generalización y la modelación, que permitan construir el proceso lógico diseñado para la intervención a madres de niños bajo peso y el ejercicio de comparaciones en los períodos indicados del desarrollo de cada niño estudiado. 
• Inducción - deducción para tomar partido sobre la literatura revisada, asociado al método bibliométrico que se aplica para asociar y referenciar contenidos de los diferentes autores con los criterios personales.
• Histórico - lógico para definir el desempeño de las madres de los niños a estudiar en las diferentes variables y determinar  durante su observación la evolución del mismo y la trascendencia de la instrucción de la madre. 
• Modelación sistémica en el diseño del procedimiento que se propone evaluar a través de la integración de los componentes asumidos en la realización de las mediciones y sus relaciones esenciales entre las variables. 
• Abstracto - concreto para valorar las insuficiencias y correspondencias de la propuesta con los resultados esperados. 

Métodos Empíricos: 

• Método de observación: Se acude al conocimiento del problema para mantener el vínculo con el personal en relación con el objeto, a través de encuestas, entrevistas, estudios de casos, investigaciones precedentes, análisis de la experiencia acumulada, por lo que se adquiere conocimiento en la investigación.
• Método estadístico: en el muestreo de objetos para determinar las potencialidades perspectivas en el establecimiento de la metodología propuesta, su aplicación en el área de salud según el resultado del problema planteado, la creación de métodos que permitan validar los procedimientos a través de la interpretación de los resultados, así corroborar la validez de estos y poder  demostrar la veracidad de la idea científica a defender.

Técnicas de investigación: 

–  Encuestas exploratorias  entrevistas a madres en todos los momentos de la aplicación diseñada.
–  Criterios de expertos aplicados a profesionales vinculados a la teorías sobre el desarrollo psicomotor.

Análisis Estadístico

El método aplicado se sustenta en la capacidad de generar información durante el proceso. A partir de los datos obtenidos se realizó la verificación de las hipótesis que sustentan la idea científica a defender. 
Implementación del Programa de Intervención: 

Para la implementación del Programa de Intervención en las madres de niños bajo peso al nacer se asume un proceso el cual se basa en cuatro etapas: Concepción, Formulación, Implementación y Retroalimentación.

Concepción: Identificamos todos los problemas del conocimiento que tenían las madres sobre la Estimulación temprana del neurodesarrollo de los lactantes que pueden y deben ser enfrentados a través de la Educación.

Formulación: Es la Etapa donde identificamos los objetivos a lograr con la actividad educativa y se confeccionaron los mensajes que fueron comunicados a las madres. 

Implementación: En esta etapa se imparte Educación Sanitaria a las madres  se les trasmite el mensaje que se formula para alcanzar el cumplimiento del objetivo planteado.

Retroalimentación: Etapa que nos permite conocer si se vencieron los objetivos trazados, los errores que se cometieron y los aspectos a repetir en otras oportunidades.

Se obtuvo el peso,  talla, e índices de peso-talla, así como el comportamiento del desarrollo psicomotor, se utilizaron como fuente de datos las historias clínicas individuales de los niños y la encuesta a las madres. (ANEXO B)

Posteriormente después de la capacitación y mediante esta última etapa se volvió  a valorar el conocimiento de las madres después de haber recibido la preparación sobre la importancia de la estimulación temprana del neurodesarrollo.

El peso en todos los casos se determinó mediante una pesa BM-10, graduada en kilogramos, de fabricación nacional, con el niño sin ninguna ropa ni otra prenda, en posición decúbito supino o sentado en la plataforma, sin tener ninguna otra parte del cuerpo apoyada. 

Para establecer la talla se utilizó un infantómetro marca Retomed, graduado en centímetros, para determinar longitud supina. Con la ayuda de la madre se coloca la cabeza del niño en el extremo fijo, haciendo contacto con el tope superior en posición de Francfort, lo cual está determinado por una línea imaginaria, que une el conducto auditivo externo, con el borde inferior de la órbita, el que se mantiene perpendicular al plano de apoyo. En esta posición se sujeta la rodilla con una mano y con la otra se desliza la pieza móvil del instrumento, hasta hacer contacto con los talones del niño y se procedió a la lectura rápidamente.

Una vez obtenido el peso y la talla se determinaron los índices peso-talla, por trimestre,  tomando como criterios las tablas elaboradas a partir de la investigación nacional de crecimiento y desarrollo para la población cubana de 0 a 19.9 años, adaptándose los siguientes intervalos:

-  Desnutrido por debajo del 3er percentil 
-  Delgado entre los percentiles 3 y 9 
-  Normopeso entre los percentiles 10 y 90 
-  Sobrepeso entre los percentiles 91 y 97 
-  Obeso por encima del percentil 97 

El desarrollo psicomotor se evaluó utilizando el esquema establecido para las consultas de puericultura, considerándose normal, a aquellos niños que desarrollan todas las actividades en el tiempo establecido para su edad  y como desarrollo psicomotor retardado, cuando el niño al final del 1er trimestre no es capaz de fijar la mirada o no sigue los movimientos de objetos cercanos a él, no sonríe, no sostiene la cabeza. 

En el 2do trimestre, rechaza el contacto físico, no emite sonidos cuando se le habla o acaricia y no es capaz de agarrar objetos voluntariamente.

En el 3er trimestre no tiene interés por lo que le rodea y manipula poco los objetos; no se mantiene sentado sin apoyo y no efectúa focalización, ni establece un diálogo con el adulto. 

En el 4to trimestre no se mantiene de pie solo, ni se desplaza, no coge las cosas con el pulgar e índice, ni explora, ni manipula objetos, no imita o atiende, o no dice ninguna palabra o repite lo que oye. 

Se desarrollaron Talleres con la participación de la madres de los niños donde se le orientó adecuadamente la importancia de la Estimulación temprana del neurodesarrollo, se realizó mediante plegables y debates (ANEXO C).

Una vez recopilada la información mediante la encuesta, se procedió a la revisión de la misma, para detectar omisiones o duplicidad en la interpretación de los datos, a fin de que los mismos sean homogéneos y no presenten errores.  (ANEXO D).

Se calculó el coeficiente de variación, para antes y después de la intervención educativa, utilizando la siguiente fórmula:

Donde:

Valor inicial: es el total de participantes en la investigación con conocimientos inadecuados antes de la intervención.

Valor final: es el total de participantes en la investigación con conocimientos     inadecuados después de la intervención.

Consideramos que la intervención educativa resultó eficaz siempre que el resultado del coeficiente de variación sea de un 60 % o más.

Utilizamos como medida de resumen para variables cualitativas el porcentaje, por ser el más utilizado en investigaciones médicas.

Posteriormente se procedió al cómputo de la misma mediante una técnica manual con auxilio de una calculadora Cassio, presentándose los resultados en tablas de distribución de frecuencia simple y asociación, para su mejor comprensión y con la bibliografía consultada arribar a conclusiones. 

 Análisis y discusión de los resultados

El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social, y los primeros años de vida constituyen una etapa de la existencia especialmente crítica, ya que en ella se van a configurar las habilidades perceptivas, motrices, y sociales que posibilitarán una equilibrada interacción con el mundo circundante.

Para los padres de los recién nacidos de riesgo, las consultas de Neurología del desarrollo, han resultado sitios donde ocupan un importante lugar y pueden, al mismo tiempo, ir apaciguando la angustia que mantienen desde el nacimiento con respecto al futuro de sus hijos. La finalidad de esta consulta es la estimulación temprana para conseguir el máximo de desarrollo de las capacidades de los recién nacidos, para de esta manera lograr una buena comunicación e integración en su entorno familiar, escolar y social.^(35,36,37)

El abordaje desde la Atención Temprana no reside en la estimulación del niño por parte del terapeuta, sino que éste debe intervenir de manera que lo que se restablezca sea el vínculo madre-hijo.

Todo lo que hemos comentado anteriormente basado en la bibliografía que hemos revisado al respecto, evidencia la importancia de un adecuado funcionamiento familiar, que permita una adecuada conducta, o manejo con el niño que posibilite y estimule tempranamente el desarrollo psicomotor del niño.

El Cuadro 1 presentó el nivel de escolaridad de las madres de niños bajo peso al nacer, apreciamos que la mayoría se encontraban en el nivel de Secundaria Básica, con 25 madres para un 58.13 %, seguido del nivel técnico medio, con 11 madres (25.58%), el nivel preuniversitario y universitario se comportaron de igual forma con tres madres en cada uno. (Cuadro 1).

Creemos que la escolaridad de las madres se comporta de esta forma debido a la tendencia actual de matrimonios con edades muy jóvenes que se observa en nuestro medio, esto se refleja en el 58,13% de madres con escolaridad secundaria que no han terminado sus estudios, y que en el mejor de los casos los finalizan con la ayuda de la familia pero ya con la responsabilidad y preocupaciones propias de la maternidad.

En todo momento de la intervención, se tuvo en cuenta la potencialidad de la madre en cuanto a su nivel de formación cultural y educacional, muy especialmente este último por la relación que tiene con la comprensión de las orientaciones en el futuro y porque además es un factor favorecedor en el manejo y cuidado del niño. He aquí la importancia de realizar un diagnóstico del nivel de escolaridad.

En estudio realizado sobre el retardo en el neurodesarrollo en niños, por los doctores Roberto Moreno Mora y Carmen Pérez Díaz, predominó significativamente el nivel de escolaridad medio superior en el grupo control. Este debió coincidir con una mejor posibilidad para la estimulación, pero en la subcultura poblacional de la Habana Vieja, están lesionados los valores, hábitos y conductas que son útiles para educar a estos niños. El grupo estudio presentó desventaja en cuanto a calidad de estimulación se refiere.⁽³⁸⁾

En el estudio realizado por la Dra. Caridad Mastrapa, en el área del Policlínico Pedro del Toro de la ciudad de Holguín, en niños bajo peso, se encontró que el nivel de Enseñanza Secundario es el predominante (59.46 %), con tendencia a niveles superiores. El 97,3% de las madres poseen un nivel educacional igual o superior al nivel secundario, lo que favoreció la propuesta de intervención.⁽³⁹⁾

Hack M. expresa, que mientras mayor nivel de escolaridad, mejor calidad de la estimulación y mejor evolución del neurodesarrollo.⁽⁴⁰⁾

Con miras a apoyar y fortalecer la capacidad de la familia para brindar un cuidado integral e integrado a sus hijos e hijas pequeños, la oficina de la UNICEF de Brasil elaboró una relación de competencias familiares básicas aplicables a todas las familias brasileñas. Estas competencias relacionadas fueron validadas por investigaciones internacionales existentes sobre las prácticas familiares que promueven la supervivencia, el desarrollo, la protección y la participación infantil.⁽⁴¹⁾

En estudio realizado por Marcelo Valdés con respecto a la relación entre el nivel educacional de los padres, y el desarrollo psicomotor de niños y niñas de la ciudad de Talca, Chile, se pudo observar que el nivel educacional del jefe de hogar influye sobre el desarrollo psicomotor de las niñas y niños, sobre todo en la coordinación y lenguaje.⁽⁴²⁾

Se reflexiona sobre si la dificultad que el niño transita se debe solamente al déficit capacitario, a la cuestión orgánica o si será que a partir del nacimiento del niño también emerge la verdadera discapacidad de los adultos donde se confunde lo personal con lo parental.⁽⁴³⁾

El Cuadro 2 representó la determinación de la correlación entre el peso y la talla, de los niños bajo peso al nacer por trimestre, es decir la Valoración nutricional de los mismos por trimestres. Se constató que el mayor número de los niños se encontraba entre los normopeso, en los cuatro trimestres. El número de niños delgados fue disminuyendo en la medida que avanzamos en los trimestres, iniciado con 3 niños para un 6.97 %, en el I y II trimestre, y terminamos con 2 niños (4.65 %), en el III y IV trimestre. Un niño estuvo obeso en el segundo trimestre (2.32 %). Y se mantuvo un niño desnutrido, es decir menos del tercer percentil los 4 trimestres, para un 2.32 %. (Cuadro 2).

Este estudio tiene resultados concordantes con otros autores quienes encontraron que la valoración nutricional de los niños bajo peso era adecuada al año de edad, sobre todo en aquellos que tienen un buen aporte dietético y no se le asocian otros  factores que interfieren en el buen ritmo de crecimiento y desarrollo^{(44,45,46,47,48,49)}

Pudiéramos afirmar que el predominio del normopeso, en nuestro estudio, se deba al adecuado esmero y cuidado de los niños, así como las condiciones socioeconómicas y ambientales idóneas debido a que la labor educativa y de promoción de salud en nuestro país es muy grande para favorecer el buen desarrollo de la infancia y al Programa del bajo peso al nacer, que es uno de los más detallados en sus acciones tanto de prevención como de recuperación del niño, con seguimiento frecuente por parte del equipo de salud.

Gutiérrez Muñoz plantea que el niño bajo peso tiene un ritmo de crecimiento más acelerado que el niño de peso normal, durante los primeros años de vida, por lo que las diferencias en las dimensiones físicas que existan tienden a disminuir en el transcurso de los meses, y por lo general, desaparecen después de los 2 años de edad, cuando las condiciones ambientales son favorables. ⁽⁴⁾

También la evaluación favorable de los niños en su valoración nutricional puede ser debido a que en ellos predomina la lactancia materna efectiva, debido a la labor educativa de nuestra Atención Primaria de Salud, que promueve la lactancia materna hasta el 6to mes, lo cual favorece una ganancia de peso y valoración nutricional adecuada. 

La bibliografía revisada plantea que en los niños alimentados con lactancia artificial la curva de valoración nutricional puede encontrarse en valores por debajo del 10 o por encima del 90 percentil, lo que no sucede así con los niños donde se prolonga la lactancia materna mas allá del sexto mes de vida, pues los mismos se mantienen entre el 10 y 90 percentil de la tabla de valoración^{(50,51,52,53)}

Esto fue confirmado en  el trabajo realizado por la Dra. Caridad Mastrapa⁽³⁴⁾, y que concuerda con otros autores ^(54,55), que concluyen que la orientación nutricional que reciben las madres de estos niños, para mantener la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida y luego ir incorporando adecuadamente los alimentos, es sumamente importante para lograr el estado  nutricional adecuado del infante y de esta manera evitar los factores de riesgos que pudieran repercutir negativamente en la calidad de vida futura.

El crecimiento adecuado durante el primer año de edad es la base para un desarrollo físico, intelectual y social de los niños, sobre todo de aquellos que nacieron con deudas importantes de nutrientes. Las deficiencias nutricionales durante el primer año, afectan la órganogénesis y dejan secuelas permanentes, sobre todo en la esfera cognoscitiva. 

En estudio en la Habana Vieja, se encontró que nutricionalmente la muestra presentó significativamente un predomino de niños normo peso y la desnutrición por defecto no se relacionó con la evolución agravada, contradictorio a la bibliografía que expresa que a mayor crecimiento, mejor desarrollo. Se afirmó que los niños están vigilados por un programa que se ocupa del estado nutricional, siendo este estado transitorio, sobre todo, en los niños de bajo peso al nacer, quienes se recuperan rápidamente.⁽³⁶⁾

El Cuadro 3 evaluó el comportamiento del desarrollo psicomotor de los niños bajo peso al nacer por trimestre. Aquí pudimos observar que en el primer y segundo trimestre sólo un niño estuvo con el desarrollo psicomotor retardado, lo que representó el 2.32 %. En los trimestres III y IV todos los niños fueron considerados con un desarrollo psicomotor normal, es decir los 43 niños, para un 100 %. (Cuadro 3).

Según distintos reportes, la prevalencia de trastornos del Desarrollo Psicomotor (DSM) se ha estimado entre 12 a 16% en países desarrollados7, cifra que aumenta significativamente al incorporar problemas del comportamiento y dificultades escolares. Debido al cambio en el perfil epidemiológico y biodemográfico ocurrido en la población, con aumento de la sobrevida de niños portadores de patologías crónicas, se espera un aumento de la prevalencia de niños con déficit en el desarrollo y necesidades especiales.⁽³³⁾

En Chile, y otros países del cono sur, se han reportado tasas del 29 al 60%, dependiendo del instrumento y la experiencia del equipo de salud, edad del niño, características poblacionales, así como nivel socioeconómico, ruralidad, participación en programas de estimulación y educación preescolar.⁽³³⁾

En estudios realizados  se encontró que en niños que nacen con tiempo de gestación normal, no existen diferencias significativas en cuanto a desarrollo psicomotor,  entre los que nacen con buen peso y los de bajo peso, porque durante su primer año de vida, el desarrollo psicomotor se comporta normal  en  el grupo de los bajo peso, y sólo en escasos niños, donde la hipoxia es muy marcada existe un retardo del desarrollo psicomotor, además éste está influenciado por el medio en que se desenvuelve el niño y otros factores^{(1,44,56,57,58,59,60,61)} 

Por eso insistimos en la importancia de un adecuado conocimiento del desarrollo psicomotor del niño, y un adecuado conocimiento por parte del personal de salud y fundamentalmente de la madre para estimular tempranamente este desarrollo y no cuando desafortunadamente el daño sea mayor.

En el Cuadro 4 se constató el nivel de conocimientos de las madres de los niños bajo peso al nacer antes de la intervención. Aquí se encontró que el nivel de conocimientos sobre la Estimulación temprana del neurodesarrollo y la importancia del mismo era de forma general bajo, 36 madres obtuvieron la evaluación de insuficiente para un 83.72 %. (Cuadro 4).

En el Cuadro 5 se evidenció  el nivel de conocimientos de las madres de los niños bajo peso al nacer después de la intervención educativa. Aquí se apreció que el nivel de conocimientos sobre la Estimulación temprana del neurodesarrollo y la importancia del mismo se elevó, pues el mayor número de madres alcanzó la calificación de suficiente, 41 madres, que representó el 95.34 % (Cuadro 5).

Luego de realizada la intervención se apreció que después de realizada la labor educativa las madres lograron apropiarse de los conocimientos y capacitarse, lo que se comprobó con la evaluación que se le realizó sobre los distintos temas que se le impartieron.

En el Cuadro 6, representamos el nivel de conocimientos de las madres, antes y después de la intervención educativa, para poder apreciar mejor la diferencia en los mismos, aquí el término suficiente se igualó al de adecuado y el insuficiente al inadecuado. Se observó cómo inicialmente 36 madres tenían un conocimiento evaluado de inadecuado (83.72 %), y al final de la intervención educativa sólo dos madres (4.65 %) tenían esta evaluación. Al aplicarle la técnica estadística de Coeficiente de variación,  el resultado fue de  altamente significativo (94,44%) (Cuadro 6).

En el Gráfico 1, representamos el nivel de conocimientos ADECUADO de las madres, antes y después de la intervención educativa, que nos permite apreciar lo efectiva que fue nuestra intervención educativa, antes de la intervención sólo 7 madres tenían conocimiento adecuado de la Estimulación temprana del neurodesarrollo del recién nacido y, DESPUES, 41 madres tenían conocimiento ADECUADO,  es decir casi 6 veces más que al principio. (Grafico 1).

Conclusiones

1. El niño con bajo peso al nacer, si recibe los cuidados y estímulos adecuados, por medio de la orientación a la familia por parte del equipo de salud, tiene posibilidades de un  desarrollo psicomotor y nutricional  normal.
2. El nivel de conocimiento de las madres de los niños bajo peso que se incluyeron en nuestro estudio fue evaluado de Inadecuado antes de la intervención educativa y Adecuado después de efectuada la misma, con una elevada significación estadística, de lo que se deriva que la Intervención educativa aplicada  fue Efectiva.

Recomendaciones

1. Generalizar el estudio de intervención en las áreas de salud del municipio, y  hacerlo además con niños que presenten otros factores de riesgo.
2. Capacitar a los médicos de familia para la detección de los niños de riesgo y su seguimiento en las Consultas de Atención temprana para el neurodesarrollo.
3. Promover a través de la radio local, como vía de difusión masiva, los conocimientos en la población sobre la Consulta de  estimulación temprana en la Atención Primaria de Salud, así como la orientación por parte del Médico de Familia con el apoyo de materiales didácticos de fácil comprensión.

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