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Introducción

Las alteraciones músculoesqueléticas se encuentran asociadas a la parálisis cerebral, entre estas la escoliosis es una de las más frecuentes apareciendo en el 20-25% de los individuos (Athasonios ¹).  A diferencia de las producidas por otras etiologías, en muchos casos de parálisis cerebral las desviaciones progresan después de la maduración ósea (Morrell² y Koman³) por lo que su contención se presenta más complicada y requiere de un mejor conocimiento de los factores implicados en su desarrollo y avance.

Frecuentemente se asocia a desequilibrios de las fuerzas musculares (Athasonios¹) siendo más grave cuanto mayor es el grado de alteración cerebromotriz como relatan Mandigan⁴ y Le Metayer⁵.  En este sentido Bobath⁶ y Majd⁷ refieren una alta relación entre la hipertonía y los reflejos tónicos, respuestas posturales y tono asimétricos con la desviación lateral del raquis.

Mandigan³ asocia a la asimetría del tono muscular la acción de la gravedad como factor trascendental, aunque el papel de ésta es debatido ya que los individuos con una mayor implicación corporal y que no se mantienen en contra de la gravedad presentan los mayores índices de progresión como refiere Saito⁸.

También se han llevado a cabo estudios para relacionar las desviaciones del raquis con la oblicuidad pélvica y luxación de cadera así como las preferencias rotatorias de la cabeza y patrones de deformidad (Porter¹⁰); en cualquier caso, la mayoría de autores consultados (Mandigan⁴, Majd⁸ y Saito⁹) coinciden en correlacionar la escoliosis, con una disminución progresiva del grado de independencia funcional en niños con parálisis cerebral.

Sin embargo, a pesar de todas las asociaciones enumeradas, sigue sin esclarecerse en su totalidad los factores determinantes de la progresión por lo que en muchos casos acaba siendo necesario el tratamiento quirúrgico.

Debido a que, tras numerosos años de experiencia profesional en el ámbito de la educación especial, nos encontramos muchos/as individuos con parálisis cerebral que, además de cursar con desviaciones del raquis, presentan alineación craneal deficitaria surge la necesidad de concretar si el mecanismo reflejo postural y el control cefálico, determinan la aparición de escoliosis.

Por ello consideramos importante a la hora de encaminar correctamente el plan de actuación desde el campo de la Fisioterapia (tanto en el tratamiento como en la prevención) y la motricidad, el análisis de la relación de la escoliosis con los reflejos posturales y en concreto con las reacciones laberínticas de enderezamiento cervical (REL), encargados de alinear la cabeza en el espacio según la información vestibular (Bobath⁷), ya que los trabajos en esa dirección son reducidos.

Los objetivos que nos marcamos con este trabajo son los siguientes.  

Material y métodos

El desarrollo de esta investigación fue elaborado con diseño de carácter descriptivo transversal donde la variable principal vino representada por la presencia (escoliosis), actitud o ausencia (sin patología) de modificaciones observadas mediante la exploración física estándar y la aplicación de la prueba del test de Adams.

Se utilizaron una serie de variables independientes tales como REL, tono muscular (distribución entre miembros superiores e inferiores y entre hemicuerpos) y nivel de independencia.  El principal problema de contaminación del estudio radicó en la obtención de una buena fiabilidad en las medidas efectuadas de las variables; a fin de garantizar una mayor fiabilidad en el proceso de toma de datos, fue necesario unificar los criterios metodológicos y técnicas en los sujetos que formaban el grupo de colaboradores, así para el control de dicha variable fueron seleccionados unos expertos fisioterapeutas y científicos que presentaron un protocolo de intervención altamente normalizado.  Del mismo modo fueron efectuadas las correspondientes pruebas de fiabilidad para el test utilizado y para la determinación del error interobservador de los registros de los datos de la exploración estándar se procedió a un entrenamiento de los colaboradores.  Para el estudio estadístico se utilizo el programa SPSS 15.0.

Selección de la muestra.

Para la selección de los participantes se siguieron los criterios establecidos en los trabajos de Casajús¹⁰, Ureña¹¹ y Zurita¹² en cuanto a los objetivos de tipo pedagógico en el campo de la salud escolar.  La selección de la muestra se realizó atendiendo a una combinación de las técnicas de estratificación, proporcionalidad y aleatorización de las siguientes variables:

El universo de población que constituyó nuestra muestra fueron los 114 escolares del Centro Purísima Concepción de Granada, siendo los criterios de inclusión que se utilizaron para nuestro estudio el presentar parálisis cerebral independientemente de la causa o periodo de aparición siguiendo el dictamen del informe médico correspondiente.  En la siguiente figura (Figura 1) establecemos el tipo de encefalopatía y el periodo de aparición.

A los responsables legales de los 24 individuos que cumplían los criterios de inclusión se les remitió un modelo de carta informativa para pedir la autorización, una vez aceptada la propuesta se acordó con el centro la temporalización y espacialidad para la realización de la prueba.  En todos los casos y para mantener el anonimato, la identificación de los sujetos se realizó mediante codificación numérica en su ficha de registro cuya coherencia y resolución permitió emitir los correspondientes informes personalizados.  La fecha de los registros estuvo comprendida entre marzo y mayo del 2009.

Variable

En el estudio que se expone se presentan dos tipos de variables, una de tipo dependiente establecidas por las modificaciones producidas en la columna vertebral (escoliosis) y otras de tipo independiente donde se estudian las REL, el tono muscular y el grado de independencia funcional.

Para la valoración de la escoliosis, se establecen los criterios determinados por los datos médicos así como por la aplicación del test de Adams y la exploración física estándar propuesta entre otros por Zurita¹³, Reamy¹⁴ y Skagg¹⁵ consistente en observar y anotar la simetría de hombros, cintura escapular, crestas iliacas, espina iliaca posterosuperior y la alineación pliegue interglúteo.  Además el test de la plomada colocandoal alumno/a en sedestación con piernas al aire y dejándola caer desde C7, anotando las curvas observadas tomando como referencia las apófisis espinosas y su relación con la línea de la plomada.

Finalmente se utilizó la observación en sedestación con piernas al aire indicada por Porter⁸ donde refleja que desde sentado un observador mantiene la estabilidad sujetando pelvis-tronco en ambos lados, marcándose las apófisis espinosas y anotándose las curvas observadas.

Tras la realización de dichas pruebas se definieron tres grupos:

Para la valoración de las variables independientes empleamos las siguientes pruebas:
Para las REL  utilizamos la prueba descrita por  Bobath⁵  donde se suspende a la persona en el aire sujeta con ambas manos en torno de la pelvis y con ojos cerrados (eliminando las reacciones de enderezamiento ópticas) y se mueve lentamente a través de las distintas posiciones del espacio: vertical, supino, prono, lateral izquierdo y derecho. En nuestro caso, para objetivar los resultados la prueba se acota en tres grados para cada posición:

1.- No mantiene la cabeza.
2.- La mantiene en la línea media: es decir alineada con el cuerpo.
3.- Sobrepasa la línea media (reacción correcta).

Como nuestro estudio pretende valorar la relación con las REL, todos los resultados los hemos clasificado en dos categorías:

Para la distribución del tono muscular se utilizaron las técnicas de placing, holding y observación de reacciones asociadas de Paeth16 llevando a cabo una gradación posterior por miembros (hipotonía severa, moderada o leve e hipertonía severa, moderada o leve), agrupándose en dos bloques como se muestra en la siguiente tabla (Tabla I):

Para la última variable independiente (el grado de independencia funcional) se emplearon los criterios establecidos por Saito⁷ donde se observó la capacidad de los individuos para realizar la marcha y mantener la sedestación, englobando los datos de deambulación en tres categorías de las cinco propuestas por este autor:

1.- Deambulación autónoma sin ayudas técnicas, donde los alumnos/as con parálisis cerebral llevan a cabo la marcha de manera independiente sin ayuda de andadores o bastones.
2.- Deambulación autónoma con ayudas técnicas, en los cuales los alumnos/as llevan a cabo la marcha con andadores o bastones.
3.- Sin deambulación: se refiere a alumnos/as que no llevan a cabo la marcha ni de manera autónoma ni con ayudas técnicas.

Del mismo modo la sedestacion se subdividió en dos niveles:

1.- Sedestación autónoma, donde los individuos son capaces de llegar y mantenerse sentados sin ayuda o si se les coloca en esta posición la mantienen sin ayuda.
2.- No sedestación autónoma, donde los niños/as no son capaces de mantener la sedestación sin ayuda.

Discusión
 
Los 24 sujetos con parálisis cerebral objeto de estudio presentaron un 66,7% de tendencia escoliótica, un 20,8% presentaron escoliosis (datos similares a los obtenidos por Mandigan³ y Jiménez¹⁷ y superiores a los de Kotwicki¹⁸) y el resto de la población no presentaba escoliosis (12,5%; n=3).

Teniendo en cuenta que en la población sin parálisis cerebral los valores son inferiores al 16% (Rogala¹⁹, Koukourakis²⁰ y Zurita¹³) se pone de manifiesto que la tendencia y la patología como tal (escoliosis) están asociados a la parálisis cerebral como cita Driscoll²¹, mientras que en la relación de esta última con las REL los datos fueron muy similares tanto en las correctas como en las alteradas.

En referencia a la distribución del tono muscular entre MMSS y MMII, la simetría es más común (62,5% n=15) existiendo diferencias estadísticamente muy significativas (p=0,00) con la distribución entre hemicuerpos donde el 91,7% (n=22) presentaban asimetría.
Una de las características de la parálisis cerebral es la no deambulación; perteneciendo a este grupo la mitad de ellos (50%; n=12), cifra bastante superior a la obtenida por Beckung²² que lo cifraba en torno al 20%; en cuanto a la deambulación el 25 % la realizan de una forma autónoma y el resto con ayudas técnicas siendo por tanto un 50% los individuos que se desplazan, datos similares a los estudios de Pallas²³ y claramente inferiores a los de Badell²⁴, Da Paz²⁵ y Malagon²⁶ que establecían valores de deambulación superiores al 70% en sus estudios.

En cuanto a la sedestación el 66,7% lo hacían de una forma autónoma, dato similar al 73% obtenido por Pallas²³en su estudio de niños prematuros con parálisis cerebral.

En las REL y su relación con la escoliosis, no se comprueba significatividad estadística (p=0,23) aunque intuimos que el presentar reacciones alteradas puede provocar desviaciones del raquis ya que en el 100% de los alumnos/as con REL alteradas se observan escoliosis o tendencia escoliótica y existe una correspondencia total entre alumnos/as sin desviaciones del raquis y REL correctas.

Dicha relación además no es achacable a la distribución del tono muscular entre hemicuerpos puesto que se da de modo parecido en los casos de respuestas alteradas y correctas.

Al estudiar el tono muscular entre MMSS y MMII observamos que en la población escoliótica los valores son similares, tanto de simetría como de asimetría, mientras que en la distribución entre hemicuerpos el 100% de los escolióticos presentan asimetría.  Datos similares en cuanto a la tendencia escoliótica, con un ligero aumento de la simetría de MMSS-MMII (68,8% frente al 31,3% de asimetría) y donde la asimetría entre hemicuerpos alcanza valores muy altos (93,8%) frente a los simétricos (6,3%).  Del mismo modo en los individuos sin escoliosis la asimetría es superior a la simetría en los dos grupos de tono analizados.

Por consiguiente, tanto la escoliosis como las tendencias o escoliosis incipientes parecen estar íntimamente unidas en la parálisis cerebral a distribuciones asimétricas del tono muscular entre hemicuerpos, esta afirmación es común en la bibliografía consultada (Bobath⁵, Bobath²⁷ y Levitt²⁸) si bien es cierto, que con nuestros datos, ni se discute ni se reafirma debido a que aunque el % de alumnos/as con parálisis cerebral y escoliosis o tendencia escoliótica que poseen una distribución asimétrica entre hemicuerpos es superior a los simétricos, también ocurre lo mismo (aunque en menor proporción) en los que no la presentan; todo ello debido a la numerosa muestra que presenta asimetría del tono, lo que nos lleva a correlacionar dicha distribución  con la parálisis cerebral.

En el caso de los niveles de independencia medidas a través de la sedestación y deambulación, en las tres categorías definidas para la escoliosis se alcanza una autonomía en sedestación del 60% de los escolióticos, el 62,5% con tendencia o escoliosis incipiente y el 100% sin escoliosis, relacionando la autonomía con ausencia de escoliosis.  Del mismo modo en la deambulación el 56,3% y 60% de los sujetos con tendencia y escoliosis no llevan a cabo una deambulación autónoma, no existiendo ningún caso de individuo sin escoliosis que no lleve a cabo la marcha independiente o con ayudas técnicas, datos que corroboran los numerosos estudios que asocian la limitación en la movilidad con la escoliosis (Majd⁶, Mandigan³, Saito⁷ y Morrell¹)

Entre los 15 sujetos simétricos en cuanto a la distribución del tono entre MMSS-MMII observamos como las tres categorías definidas para escoliosis tiene las REL alteradas, datos que son invertidos a los 9 individuos con asimetría puesto que presentan REL correcta en los tres niveles de escoliosis, datos que intuimos se pueden deber a que la alteración de las REL implican una afectación más global.

Del mismo modo en lo referente a hemicuerpos destacamos el mayor número de individuos con asimetría tanto en las REL correctas como alteradas en todos los niveles de escoliosis, poniendo de manifiesto la frecuencia de la asimetría del tono muscular en esta población.

La sedestación no autónoma alcanza valores más altos en REL alteradas afectando a los tres niveles de escoliosis; datos contrapuestos a la sedestación independiente que es mayoritaria en las reacciones correctas y en todas las categorías de escoliosis.  En cuanto a los 7 individuos que deambulan de una forma autónoma hay una evidencia clara y es que los tres niveles de escoliosis presentan REL correctas, ocurriendo lo mismo con aquellos que se sirven de ayudas técnicas (n=5) y en contraposición a los que no deambulan que presentan en los dos niveles de escoliosis (sin escoliosis no estaba representada) las REL alteradas, dejando de manifiesto la participación de estas reacciones en el mecanismo postural normal.

Así, se establecen dos relaciones claras en nuestro estudio:

- REL correctas, sedestación autónoma.
- REL alteradas, no deambulación, escoliosis o actitud.

Conclusiones

• Las REL se asocian a la aparición y desarrollo de las alteraciones raquídeas así como a la adquisición de la sedestación y marcha autónomas.
• Una de las características de la parálisis cerebral es la asimetría del tono muscular entre hemicuerpos.
• Los sujetos con mayor autonomía presentan los mayores porcentajes de alineación óptima del raquis.

Tablas y Figuras

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