Resumen | Texto completo HTML | Descargar texto en pdf

Hoy día se conoce que el 40% de las anomalías congénitas de la especie humana están localizadas a nivel del tracto urinario y que el 10% de todos los seres humanos nacen con algún tipo de estas anomalías.¹

Se define como tal el retorno patológico o flujo retrógrado de la orina desde la vejiga hacia los uréteres o cavidades renales, lo que ocurre con frecuencia durante la micción, contracciones vesicales no inhibidas por el Sistema Nervioso Central o en cualquier circunstancia que aumente la presión intra abdominal. ⁵

El RVU asociado a cicatrices pielonefríticas e ITU, es conocido como Nefropatía de Reflujo (NR). Al menos el 1% de los niños con cicatrices corticales progresan a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) antes de los 30 años. Antes de esta edad 18 individuos por un millón de habitantes llegan al Estado Final de Enfermedades Renales (EFER) por Nefropatía de Reflujo6, la que representa del 15 al 20 %  de las causas de IRCT en la población infantil1 y causa importante de Hipertensión Arterial (HTA) en niños y adultos jóvenes.^6,7

Muchos años tuvieron que transcurrir para llegar a los conceptos que hoy manejamos del Reflujo y su Nefropatía, desde que se reconoció desde la época medieval en los tiempos de Galeno y Leonardo Da Vinci (año 159 a.n.e), pasando por el año 1924 cuando fue reconocido como entidad nosológica, a partir de que Bumpus describió su asociación a diversos trastornos urológicos⁸; así como el año 1930 que fue realizada la primera Uretrocistografía Miccional (UCGM).⁹

A partir de entonces muchas preguntas han tenido respuestas, otras siguen generando interesantes situaciones polémicas. Tal es el caso de la repercusión clínica del reflujo vesicoureteral per sé o en asociación de Infección del Tracto Urinario. Esto ha constituido la base fisiopatológica y terapéutica del Reflujo Vesicoureteral Primario por más de tres décadas y es lo que nos ha hecho pensar a pediatras y nefrólogos que tratamos a niños con esta enfermedad, que el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno del Reflujo, la Infección del Tracto Urinario y su Nefropatía, constituyen el arma más poderosa a nuestro alcance para prevenir el daño renal provocado por la misma. Esto ha constituido la motivación principal para la realización del presente trabajo que tiene como planteamiento científico: ¿Qué características clínico epidemiológicas relacionadas con el diagnóstico, la evolución y el tratamiento, presentaron los niños con  Reflujo Vesicoureteral Primario  en el Hospital Pediátrico de Holguín durante un período de 20 años: 1989 al 2008?

Objetivo general

Describir el comportamiento clínico epidemiológico de los niños con el diagnóstico de   Reflujo Vesicoureteral Primario  en el Hospital Pediátrico de Holguín durante un período de 20 años: 1989 al 2008.

Objetivos específicos

Describir el comportamiento de los pacientes con Reflujo Vesicoureteral Primario según edad de diagnóstico, sexo, riñón afectado, formas clínicas de presentación y resultados imagenológicos.

Distribuir los pacientes con sospecha prenatal de Reflujo según sexo.

Identificar si existe relación entre el grado de Reflujo con la posición de las unidades renales refluyentes, con la evolución de las unidades renales refluyentes a la desaparición espontánea y con la Nefropatía de Reflujo.

 Distribuir los pacientes con Nefropatía de Reflujo según  factores asociados a la misma.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo transversal sobre el comportamiento clínico epidemiológico relacionado con el diagnóstico, evolución y tratamiento de los pacientes atendidos con Reflujo Vesicoureteral Primario, en los servicios de Nefrología y Urología del  Hospital Pediátrico Universitario Provincial  “Octavio de la Concepción de la Pedraja” de Holguín en un período de 20 años, desde 1989 al 2008.

El universo estuvo integrado por 276 pacientes a los que se les realizó el  diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral Primario después de realizada la Uretrocistografía Miccional; a partir de los pacientes que fueron remitidos a las consultas de Nefrología y Urología, por haberse detectado en estudio ultrasonográfico una dilatación del tracto urinario superior o presentar Infección del Tracto Urinario Recurrente.

La muestra comprende 255 pacientes con el diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral Primario, en los que se logró completar el Protocolo diagnóstico y terapéutico, así como el seguimiento de los mismos en la consulta de Urología-Nefrología, creada a los efectos de la investigación.

Se operacionalizaron diferentes variables como fueron: edad de diagnóstico, sexo, posición de las unidades renales refluyentes, grados de RVU, formas clínicas de presentación, resultados de estudios imagenológicos y evolución de los pacientes y unidades renales refluyentes a la desaparición espontánea, Nefropatía de Reflujo, Hipertensión Arterial e Insuficiencia Renal Crónica.

Desde la propia consulta se revisaron las Historias Clínicas hospitalarias y se recogieron los datos en una encuesta elaborada por la autora, con las variables que se decidieron incluir. Se confeccionó una base de datos con la ayuda de Microsoft Excel (Office, 2003). Los datos fueron procesados mediante métodos de estadística descriptiva. Se realizó análisis de frecuencia simple, test de diferencia de proporción, la prueba no paramétrica de Chi cuadrado para determinar relación entre variables, así como asociación y heterogeneidad, en las variables posibles a evaluar, con un nivel de significación de p<=0,001. Los resultados se presentan en tablas y gráficos estadísticos. La estrategia de búsqueda bibliográfica, se sustentó en textos clásicos, revistas impresas y en formatos digitales soportados en INFOMED, el metabuscador PUBMED, MEDLINE y Google sobre artículos de la temática correspondientes al período del 1990 al 2008.

Análisis y discusión de los resultados:

En un período de 20 años fueron seguidos por Consulta en los servicios de Nefrología y Urología de nuestro Hospital 255 pacientes con el diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral  Primario.

En la Tabla 1 hemos hecho una distribución porcentual de estos según sexo y edad de diagnóstico.

Fueron del sexo femenino 166 pacientes y del masculino 89, para el 65 y 35% respectivamente. Como podemos observar el Reflujo Vesicoureteral Primario es más frecuente en el sexo femenino. Esta tendencia se mantiene en todos los grupos de edades, pues las niñas representan el 60% del grupo de menores de un año de edad, el 75% en el de 1 a 4 años, el 60% en el de 5 a 10 y el 100% de los niños comprendidos en el grupo de más de 10 años.

En un estudio internacional de Reflujo sólo 13 de 131 niños fueron varones (10%), y el 24% de los estudiados en Europa eran masculinos.⁹ Diferentes autores plantean que a medida que aumenta la edad, a partir de los primeros meses de vida, el Reflujo es más común en el sexo femenino, probablemente relacionado con la presencia de ITU en estas, lo que resulta que sean estudiadas con mayor frecuencia.¹⁰

En el Gráfico 1 mostramos la distribución de los pacientes según la edad de diagnóstico. Es evidente que la  prevalencia del Reflujo Vesicoureteral Primario disminuye con la edad, considerándose que es inversamente proporcional a esta. Fue más frecuente por debajo del año, donde en nuestra casuística, se ubican 160 pacientes para el 63% de los casos. Le siguen en orden de frecuencia el grupo ubicado entre 1 y 5 años, con 79 pacientes, que representan  el 31%. Entre 6 y 10 años se diagnosticaron  13 pacientes y sólo 3 por encima de 10 años, para el 5 y el 1%, respectivamente. 

Esto  coincide con lo revisado en la literatura. 9 Con el crecimiento, el uréter submucoso se alarga y la relación entre la  longitud del túnel submucoso y el  diámetro del uréter se incrementa, lo que hace menos probable el retorno valvular. Por eso existe una tendencia natural del Reflujo Vesicoureteral Primario a desaparecer con el tiempo y la maduración.

De las anomalías dilatantes del tracto urinario detectadas en el feto durante el seguimiento de los embarazos normales, del 13 al 38 % corresponden a Reflujo Vesicoureteral,^11,12,13,14 aunque se han reportado porcentajes más bajos.^15,16,17 En estudios realizados entre 1996-2001 primero¹⁸ y después¹⁹ entre 2002 y 2007 en el Hospital William Soler se encontró un 22,2  y 20,1% respectivamente de  asociación entre hidronefrosis prenatal y RVU.

En nuestra casuística a 20 pacientes para el 8% les fue sospechada una malformación congénita del riñón y vías urinarias a través del ultrasonido prenatal, que mostró dilatación pielocalicial de diferentes grados desde antes del nacimiento. En la Tabla 2 podemos observar un mayor número de pacientes, 12 para 60% eran del sexo masculino.

 Esto está descrito en la literatura.^{9,15,16,17,18,19} La frecuencia del Reflujo en relación al sexo varía con la edad. En varios estudios por nosotros revisados, presentados en la 19th Reunión Bianual de la Sociedad de Urología, celebrado en San Diego, en febrero de 1998, sus autores coinciden en que el Reflujo diagnosticado durante el período de recién nacido  y sospechado durante la vida antenatal es más frecuente en el sexo masculino, Del Angola²⁰ lo describe en el 72%, D María²¹ en el 79%, Kolon²² en el 71%, Herndon²³ en el 98% y Backer²⁴ en el 89%.

Para Baskin²⁵ la preponderancia masculina tiene una relación de 5/1. Backer²⁴ plantea que los recién nacidos masculinos son 3,5 veces más frecuentes de tener Reflujo Vesicoureteral que las féminas en estas edades. En el estudio de Durán¹⁹ en los 119 recién nacidos con RVU Primario predominó el sexo masculino (63 %).

 La razón de esta preponderancia masculina no está muy bien clara. Tsai²⁶ sugirió que la obstrucción transitoria de la uretra posterior en la vida fetal causa reflujo en infantes masculinos. Otros autores lo han visto asociado a un aumento de la presión intravesical en los varones en esta edad.²⁷ Los estudios de Chandra²⁸ señalan que la presión del  neonato masculino es de 93 cm de agua, mientras que en las féminas es de 44. 

En la tabla 3 mostramos la distribución de los pacientes con RVU Primario según el riñón afectado. En 124 pacientes, para el 49%, el Reflujo fue bilateral.  Una mayor cantidad de pacientes tenían afectados el riñón izquierdo que el derecho. De forma unilateral el riñón izquierdo estuvo afectado en 72 pacientes para el 28% y el derecho en 59 para el 23%. Esto coincide con lo encontrado en la literatura. En  estudios revisados^29,30 la bilateralidad alcanza el 50 %. Ismaili¹⁶ y colaboradores en recién nacidos, reportan 71 % de frecuencia en el sexo masculino y  bilateralidad en el 48%.

En la Tabla 4 mostramos el grado de Reflujo  según posición de las unidades renales refluyentes. Los 255 pacientes tenían afectadas 379 unidades renales. Cuando aplicamos la prueba de chi cuadrado (X²=10.55 p=0.0320) apreciamos relación entre la posición del riñón afectado y el grado de Reflujo, pues como observamos, excepto en el grado III de Reflujo, en el resto de los grados este es más frecuente en el riñón izquierdo.

Como podemos apreciar la mayor cantidad de unidades renales refluyentes se ubican en el grado III  de  Reflujo, con 122 para el 32%, seguidos de los grados II y IV, con 114 para el 30% y  69 para el 18% respectivamente. Esta proporción se mantiene, independientemente de la posición del riñón: Izquierdo o Derecho. Estudios epidemiológicos han demostrado que el grado III de Reflujo es el más frecuentemente observado.⁷

Hoy día se conoce que el Reflujo Vesicoureteral (RVU), por sí mismo es asintomático, siendo su forma más habitual de presentación clínica  a través de la Infección del Tracto Urinario, cuya sintomatología varía con la edad y la localización renal o vesical de la misma. No existe ninguna forma clínica específica que pueda diferenciar al paciente con Infección del Trato Urinario  con o sin Reflujo Vesicoureteral.

Como podemos observar en la Tabla 5 la  Infección del Trato Urinario continúa siendo en nuestro medio la forma clínica de presentación más frecuente de Reflujo, vista en 211 pacientes para  el  83%.  En el 93% de estos fue aislada la Echerichia Colli  como germen más frecuente, presente en 197 pacientes.

Existen evidencias de la relación existente entre la ITU y el Reflujo Vesicoureteral.  El Reflujo es un hallazgo común en pacientes con ITU, en contraste con la baja incidencia de este en la población sana, lo que ha sido observado por más de tres décadas.³¹ Estudios recientes²¹ muestran como el RVU está presente del 30 al 50% de los niños con ITU con o sin síntomas y del 42 al 57% de los Recién Nacidos con ITU. Aront³² estudió 16 millones de niños menores de 5 años, el 2,5% de ellos hicieron al menos una vez ITU y de este último grupo al 50% se les demostró RVU.

La existencia de una obstrucción del flujo urinario condiciona la pérdida de uno de los mecanismos fisiológicos de defensa más importantes del individuo, como es el efecto que el lavado del flujo urinario debe ejercer, con lo cual desaparece la acción de arrastre de las bacterias que pudieran estar presentes en el tracto urinario. Por otra parte, la presencia de una obstrucción permite la existencia de un volumen residual de orina, lo que favorece la multiplicación de bacterias y el desarrollo de ITU. Igualmente, la distensión de la vejiga, debido al aumento de la presión ejercida por la orina retenida, disminuye los efectos de los factores bactericidas de  la propia mucosa  vesical y disminuye  también el flujo de sangre a esta, decreciendo la oferta de leucocitos y otros factores antibacterianos³³.

Sin embargo, la ITU y el RVU no siempre van mano con mano, como lo reflejan diversos estudios, que han generado diferentes situaciones polémicas. Benador³⁴ estudió a 100 pacientes con el diagnóstico de Pielonefritis, con Ganmagrafía con DMSA Tc 99. Sólo el 39% de los niños con evidencia de Pielonefritis manifestaron RVU. Hackobsson³⁵ encontró RVU sólo en el 25% de los pacientes por él estudiados. Ditchfield³⁶ en estudios similares obtuvo que el 63% de los niños con Pielonefritis no tenían RVU. Por otro lado Growfield³⁷ estudió a niños con el diagnóstico de RVU no asociadas a ITU y encontró que el grado de Reflujo y la repercusión renal del mismo tuvo un comportamiento similar al del grupo de niños que hicieron RVU asociado a ITU.

En el 15 % de los casos (38 pacientes) no apareció sintomatología, y fue sospechada la presencia de Reflujo debido a la observación de un Ultrasonido patológico. En esta forma se incluyen los 20 pacientes cuyo Ultrasonido fue positivo prenatalmente.

Según algunos autores³, en la actualidad el RVU se descubre cada vez con mayor frecuencia en pacientes asintomáticos, que han sido estudiados por presentar antecedentes familiares (hermanos o padres del mismo), o bien en recién nacidos a quienes prenatalmente se  detectó algún tipo de dilatación renal.

Fue encontrado Reflujo Vesicoureteral en 11 pacientes que se estudiaron por presentar Desnutrición Proteico Energética para el 4% de los casos. Por enuresis fueron estudiados 5 pacientes para el 2%. Por Poliuria un paciente para el 0,3%.

En la tabla 6 mostramos la distribución de los estudios imagenológicos utilizados para el diagnóstico y evolución de los pacientes con Reflujo Vesicoureteral según sus resultados.  El Ultrasonido fue positivo en 226 pacientes, para el 88%.

Para algunos autores  el ultrasonido postnatal tiene poco valor en el diagnóstico de RVU y se ha demostrado que en aproximadamente el 25 % de los casos de RVU el ultrasonido es normal.^3,19 Ismaili¹⁶ y colaboradores reportaron en recién nacidos el 16% de Reflujo Vesicoureteral en pelvis no dilatadas por Ultrasonido.

El Urograma descendente se  realizó a 200 pacientes, y fue positivo en 97, a los que se les diagnosticó diferentes signos urográficos de Nefropatía de Reflujo, para el 48%. A 31 pacientes se les realizó la Ganmagrafía Renal, apareciendo lesiones renales de Nefropatía de Reflujo en 28 para el 90%.

Estudios aseguran que del  10 al 15% de los Reflujos Vesicoureterales  Primarios por año desaparecen espontáneamente, el 80% de los grados I y II, y el 40% de los grados III, IV y V resuelven sin tratamiento quirúrgico. Aunque depende del grado, la mayoría de los reflujos ceden entre los cinco y ocho años de edad.³⁸ Ello se debe a la maduración del mecanismo valvular de la unión ureterovesical entre otros factores.

En la tabla 7 mostramos los grados de Reflujo, según la evolución de las unidades renales refluyentes a desaparición espontánea. En nuestro medio este tipo de evolución la tuvieron 211 unidades refluyentes, el 56% del total (379).

Desaparecieron espontáneamente, con mayor frecuencia y en este orden, las unidades renales con grados  II, III y I de Reflujo, con 109, 62 y 19 unidades renales, que representan el 52, 29 y 8%, respectivamente.  Si sumamos estos valores, apreciamos cómo la mayoría de las unidades renales refluyentes con evolución a la desaparición espontánea (190 para el 90%), tenían grados de Reflujo I, II y III.

Si tenemos en cuenta, como se muestra en la Tabla 4, que en estos grados se agruparon 260 unidades renales refluyentes, y que desaparecieron espontáneamente 190 de ellas, podemos decir que el 73% de las unidades renales con grados I, II, y III de Reflujo desaparecieron espontáneamente.

Cuando aplicamos la prueba de chi cuadrado (X²=161  p=0.0001) observamos que parece existir una relación entre el grado de Reflujo y la evolución a la desaparición espontánea, que es más frecuente mientras menor es el grado de Reflujo.

Para algunos autores el 16%, para otros el 30% de los niños con RVU Primario existe tendencia a la formación de cicatrices renales. Se estima en el 10% de los recién nacidos pretérminos, en el 26% de los niños menores de ocho años, en el 47% de los niños mayores de ocho años y en el 94% de los adultos.³⁸

En la Tabla  8 distribuimos los grados de Reflujo, según la evolución de las unidades renales a la Nefropatía de Reflujo. En nuestro trabajo 99 unidades renales refluyentes, para el 26% de estas; en 97 pacientes, para el 25%, evolucionaron a la Nefropatía de Reflujo. En el presente estudio el 98% de las unidades renales refluyentes con grados III, IV y V, presentaron Nefropatía de Reflujo. Tuvieron este tipo de evolución, con mayor frecuencia y en este orden, 42 unidades renales refluyentes grado IV, 40 grado V y 15 grado III, para el 43, 40 y 15%, respectivamente.

Hacemos notar que si sumamos las unidades renales que evolucionaron a la Nefropatía de Reflujo de los grados IV y V, estas representan el 83%. Con los datos que nos brinda la tabla 8, realizamos análisis estadístico de Chi cuadrado de asociación (X² corrección de yates=20,043 p<=0,001). Como podemos apreciar parece existir una relación directa entre la Nefropatía de Reflujo y el grado de esta entidad, aumentando la posibilidad de esta a medida que aumenta el grado de Reflujo.

Si tenemos en cuenta, como se observa en la Tabla 4, que hay 69 y 50 unidades renales ubicadas en los grados IV y V de Reflujo respectivamente, y que en estos grados tuvieron este tipo de evolución 42 y 40 riñones, respectivamente; podemos decir que se encontró cicatriz pielonefrítica, en el 60% de las unidades renales que tenían grado IV y en el 80% de las que tenían grado V de Reflujo.

Diversos estudios refieren que las cicatrices renales están presentes en aproximadamente la mitad de los niños con RVU de grado igual o superior a III y que aunque la ausencia de RVU no excluye la presencia de cicatrices renales, parece existir una relación entre el grado de RVU y la presencia de cicatrices.³⁹ Usando la Ganmagrafía con DMSA Tc99, Jackobson³⁵ observó el desarrollo de cicatriz después de Pielonefritis Aguda en el 19 al 29% de los pacientes sin Reflujo Vesicoureteral o con grados I o II de este, mientras que el 56% de los pacientes con grado III y mayores mostraron escara renal en el seguimiento. Sherlz⁴⁰ demostró una incidencia del 9% de escaras en pacientes con grados I y II de Reflujo y del 41% en los grados III y IV.

Sin embargo la correlación entre la severidad de Reflujo y la aparición de cicatriz no ha sido confirmada por algunos autores. Smellie¹⁶ encontró que el 30% de los niños que forman nuevas escaras el Reflujo fue mínimo o ausente. Por otra parte en otras revisiones,¹⁷ cuando no analizaron el grado, no encontraron evidencias que soporten que el Reflujo predisponga cicatriz renal en presencia de Pielonefritis Aguda.

En la Tabla 9 mostramos algunos factores que pueden estar asociados a la Nefropatía de Reflujo, como son la Infección del Tracto Urinario, el diagnóstico sospechado desde la vida antenatal, la Hipertensión Arterial y la Insuficiencia Renal Crónica Terminal.

Hoy día la relación existente entre Infección del Tracto Urinario y Reflujo Vesicoureteral en la producción del daño renal es extraordinariamente polémica.^9,27

En nuestro estudio, 95 pacientes, el 98% de los que evolucionaron a la Nefropatía, habían tenido al menos una Infección del Tracto Urinario.

Para la mayoría de los autores si tenemos en cuenta la relación con el motivo diagnóstico, la ITU es el motivo más frecuente que conduce al diagnóstico de RVU y de Nefropatía de Reflujo tanto en niños como en adultos. Al estudiar infecciones urinarias se detecta Nefropatía de Reflujo en el 8 al 13% de los niños.⁴¹

En reportes de 1960 y 1970, cicatriz renal fue encontrada en el 35 al 51% de los riñones en caso de Reflujo en el momento del diagnóstico. Un estudio de la década del 90 demostró cicatriz en el 12% de los riñones en la presentación, probablemente relacionado, según la apreciación de este grupo de trabajo, con el temprano reconocimiento y evolución de  los pacientes con ITU.⁹

Campos A⁴² estudió 32 pacientes en los cuales el diagnóstico de Pielonefritis  fue realizado con DMSA, observando que el 40% de los pacientes con Reflujo tenían cicatriz, mientras el 58% de los que no tenían Reflujo mostraron escara subsecuente. Rosenberg⁴³ encontró similar proporción en cicatrices renales, en pacientes con y sin Reflujo. Benador⁴⁴ demostró que las escaras renales eran comunes en pacientes con Pielonefritis y no encontró asociación significativa entre el desarrollo de nuevas escaras y la ocurrencia de Reflujo. Por su parte Rushton⁴⁵ ha insistido que el requisito para adquirir cicatriz renal después de la infección es la infección per se, más que la presencia o ausencia de Reflujo.

El diagnóstico prenatal de hidronefrosis constituye en la actualidad otro de los motivos frecuentes de diagnóstico de RVU y, en estos casos, se detectan cicatrices renales en el 20% de los riñones refluyentes.⁹ La asociación entre dilatación del tracto urinario fetal y el RVU es particularmente importante por la relación entre RVU y daño renal congénito o desarrollo posterior de cicatrices renales y la afectación congénita de la función renal¹⁹. En nuestro caso se encontró Nefropatía de Reflujo en el 85% de  los pacientes que habían tenido sospecha prenatal de RVU, es decir en 17 de 20. Al 18% de los pacientes que hicieron Nefropatía de Reflujo, se les había sospechado este desde la vida antenatal.

Todos los autores reconocen una estrecha relación entre la Nefropatía de Reflujo y la Hipertensión Arterial. Se considera que la presencia de cicatrices renales incrementa el riesgo de desarrollarla. También coinciden en estimar que la HTA afecta al 10% de los niños con Nefropatía de Reflujo; aunque, dependiendo de los estudios, la prevalencia varía entre el 0 y el 38%.⁹ En nuestra casuística 7 pacientes con Nefropatía de Reflujo, para el 7% de los que tuvieron esta evolución, son tratados por Hipertensión Arterial. La Hipertensión Arterial fue vista en el 3% del total de los pacientes con RVU.

En un estudio revisado no se detectaron casos de HTA.⁴⁶ Por el contrario, en otro que incluyó un grupo de 100 niños normotensos diagnosticados de Nefropatía de Reflujo y que fueron seguidos durante 15 años, se detectó HTA en 18 pacientes.⁴⁷ La incidencia anecdótica de HTA en pacientes con Reflujo reportada es por encima del 20%.⁹ En un seguimiento en el Hospital de niños de Londres se observó que 55 pacientes no eran hipertensos a los 10 años de evolución, 9 resultaron hipertensos a los 15 años de seguimiento.⁹

En otro reporte, de 294 niños mayores de 15 años de edad, con el conocimiento de cicatrices renales bilaterales, el 38% fueron tratados por HTA, siendo más común en estos tipos de pacientes.⁶ La causa parece estar relacionada con la producción de renina como consecuencia de la producción de cicatriz renal, a pesar que en un estudio los niveles plasmáticos de esta no pudieron predecir la futura hipertensión.⁴⁷

De acuerdo a los datos de la European Dialysis and Transplant Association (EDTA), la Nefropatía de Reflujo es la causa de entrada en programas de diálisis-transplante del 20 al 25% de los menores de 15 años y del 5% del total de todos los pacientes; mientras que en Estados Unidos lo es del 2% de los niños y del 5% del total de los pacientes.⁹ Los datos publicados en el registro italiano que incluye a los pacientes menores de 20 años que presentaban valores altos de Creatinina durante el período del 90 al 2000 refieren que el Reflujo Vesicoureteral incluido el asociado a otras patologías urológicas, pero excluyendo la displasia hipoplasia renal, representa el 25,5% del diagnóstico de los pacientes.⁴⁸ En nuestro medio evolucionaron a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal 3 pacientes, para el 3% de los que hicieron  Nefropatía de Reflujo y el 1% del total.

Conclusiones

La frecuencia del Reflujo Vesicoureteral Primario disminuye con la edad y su diagnóstico es frecuente durante el primer año de vida y en el sexo femenino. Cuando se sospecha durante la vida prenatal el Reflujo  es más común en el sexo masculino.

El grado III de Reflujo es el más diagnosticado, con mayor afectación del riñón izquierdo.

La Infección del Tracto Urinario es la forma clínica que con mayor frecuencia nos hace sospechar Reflujo Vesicoureteral.

La combinación de Uretrocistografía Miccional, Ultrasonido y Urograma Descendente constituye un método efectivo para el diagnóstico y seguimiento del  Reflujo.

Los grados I, II y III de Reflujo  casi siempre desaparecen espontáneamente y existe una asociación directa entre Nefropatía de Reflujo y el alto grado de esta entidad.

El antecedente de Infección del Tracto Urinario está casi siempre presente en los pacientes que presentaron Nefropatía de Reflujo y la frecuencia de Insuficiencia Renal Crónica Terminal y de Hipertensión Arterial es baja en estos.

Referencias

1. González. Enfermedades urológicas e lactantes y niños. En: Tratado de Pediatría. 14 Ed. España: Interamericana, 1993;1649-1678.
2. Weis R, Tammiher-Morbius T, Koskinices D, Characteristies al costy of children with severe primary vesicoureteral reflux recruted for multicenter, international therapeutic thrial compary medical and surgicl management. Internacional Reflux Stuty in children. J Urol. 2000; 148-164.
3. Celeste RL, Gómez JF. Tratamiento de a Infección Urinaria en Pediatría. Revista de post grado de la Vía Cátedra de medicina_No 123- Enero 2003.
4. Malcon G. Reflux Nephropaty presentable and Hill the nice chilhood UTI guidelines help? Archives of Diseases in Chilhood 2008; 93: 196-199.
5. Smith D. Reflujo Vesicoureteral. En: Smith D. Urología General. 11Ed. México. El Manual Moderno SA. 1996; 123-138.
6. Goonosekera DAQ, Shach V, Wade YA, Barrot H, Dallon M. 15 years fallow-up of renin and blood pressure in Reflux Nephropaty. Lancet 1996; 347: 640-643.
7. Basterra JM, Castro AA. Diagnóstic, pronóstico y tratamiento del Reflujo Vesicoureteral  de cuarto y quinto grados: evolución natural y secuelas. Bol Col Mex Urol 1995;12:193-199.
8. Eraña LG, Gordillo G. Malformaciones urológicas renales. En Gordillo G. Nefrología Pediátrica. Madrid. Editora Mosby.1996;133-153.
9. Belman AB. Vesicoureteral Reflux. Pediatr Clin North Am 1997. 44(5):1171-1190.
10. Ochoa C, Pérez C, Solías G, Molina JC, Lara J, Conde F, et al. Panel de Expertos de la Conferencia de Consenso y Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso "Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia". An Pediatr (Barc ). 2007;67(5):435-525.
11. Alconcher L, Tombesi M. Reflujo vesicoureteral primario detectado a través del estudio de las hidronefrosis antenatales. Rev Argent Pediatr. 2005;99:199-204.
12. Van Eerde AM, Meutgeert MH, de Jong TP, Giltay JC. Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected hydronephrosis: A systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:463-9.
13. Woolf AS, Wilcox DT. Understanding primary vesicoureteral reflux and associated nephropathies. Curr Pediatr. 2004;14:563-7.
14. Durán Álvarez S, Hernández Jústiz L, Álvarez Díaz S, Vázquez Ríos B, Calviac Mendoza R. Diagnóstico prenatal de las hidronefrosis detectadas por ultrasonido materno-fetal. Rev Esp Pediatr. 2003;59:146-50.
15. Phan V, Traubici J, Hershenfield B, Stephens D, Rosenblum ND, Geary DF. Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal hydronephrosis. Pediatr Nephrol. 2003;18.586-93.
16. Ismaili K, Hall M, Piepsz A, Wissing KM, Collier F, Schullman C, et al. Primary vesicoureteral reflux detected in neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation: A prospective clinical and imaging study. J Pediatr. 2006;148:222-7.
17. García Alonso MP, Mitjavila Casanova M, Penín González FJ, Balsa Bretón MA, Pey Illera C. Diagnóstico prenatal de hidronefrosis: Utilidad del renograma isotópico diurético. An Pediatr (Barc). 2007;66:459-67.
18. Durán Álvarez S, Jústiz Hernández L, Álvarez Díaz S, Vázquez Ríos B. Rivas Cristo I. Hidronefrosis prenatal asociada a reflujo vesicoureteral. Rev Cubana Pediatr. 2003;75.
19. Durán Álvarez S, Valdés MM. Reflujo Vesicoureteral Asociada a dilatación del tracto urinario fetal. Rev Cubana Pediatr. 2008;81.
20. Del Angola Ca, Backhon S. Primary Vesicoureteral Reflux in male and female newborn with prenatal hydronephrosis. Society for fetal Urol 1998;5:4
21. De María J. Prenatal Hydronephrosis. Society  for fetal Urol 1998; 5:4
22. Kolon FF. Texas Children Hospital. Review for antenatal ectasia & post natal Vesicoureteral Reflux. Society  for fetal Urol 1998; 5:3
23. Herndon A, Mc Kenna PH. Antenatal ectasia and post natal Vesicoureteral Reflux. Society  for fetal Urol 1998; 5:3
24. Backer LA, Silver RJ. Prenatal Hydronephrosis: is it Vesicoureteral Reflux. Society  for fetal Urol 1998; 5:4
25. Baskin LS. Panel Discusses Prenatally delected Vesicoureteral Reflux. Society  for fetal Urol 1998; 5:1
26. Tsai JD, Huang FY. Asintomatic Vesicoureteral Reflux detected by Ultrasonographic screening. Pediatr Nephrol 1998;12:206-209.
27. Chandra M. Reflux Nephropaty, Urinary Tract Infection and viding disorders. Curr Opin in Pediatr 2005;7:164-170.
28. Chandra M, Mc Vica M, Gastrecheno P. Voiding dysfuntion in children with Vesicoureteral Reflux. Neurourol Urodyn 2002;11:320-321
29. Atala A, Keating MA. Vesicoureteral reflux and megaureter. En: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, (Eds). Campbell´s Urology. 8th Ed, Voll III, Chapter 59. Philadelphia: W B Saunders; 2003.
30. Alconcher L, Tombesi M. Primary vesicoureteral reflux detected prenatally and congenital renal damage associated. Pediatr Nephrol 2001;16(8):C102,P17.
31. Backer R, Maxted W. Relation of age, six and infection to Reflux: data indicating high spontaneus werw rate in patines. J Urol 1995:37-32.
32. Aront YR, Lorikagy MD. Epidemiology of pediatric kitney deseases. Pediatr Ann 1996;288-296.
33. Garin EH, Capos A, Homsy Y. Primary Vesicoureteral Reflux. Review of current concept. Pediatr Nephrol 2000;5:347-364.
34. Benador D. Cortical Scintigraphy in evaluation of renal parenchymal changes in children with Pielonephritis. J Pediatr 2004;124:17-20.
35. Jackobson B, Bery U. Renal Scarring alter acute Pyelonephrytis. Arch Dis Chile 2004;70:11-115.
36. Dithfield MR. Risk factors in the development of early renal cortical defects in children with Urinary Tract Infection. AJR AM J Urogenal 2005,162:1393-1397.
37. Greenfield SP, Atshari E. Vesicoureteral Reflux in children with and withot a history of Urinary Tract Infection: a comparative analisys. Urology 2002;40:339-342.
38. BeckerN, Avner ED. Congenital Nephropathies and Uropathies. Pediatr Clin of North Am 1995; 42(6):1319-1340.
39. Ekblon P. Embriology and prenatal development. En Holliday MA, Barrot TM, Auner ED, eds. Pediatric Nephrology. 3 ed; Baltimore: Willians &Wilkins 1994; 2-20.
40. Sherlz MC. Dosis TM. The selective use of DMSA renal Scan in children with vesicoureteral Reflux. J Urol 2004;152:628-631.
41. Cascio S, Chertin B, Colhoun E, Puri P. Renal parenchymal damage in male infants with high grade vesicoureteral reflux diagnosed after the first urinary tract infection. J Urol. 2002;168(4 Pt 2):1708-10.
42. Campos SA, Chidda M. DMSA Scintigraphu evaluation of febrile urinary tract infection in children. Prospective study and correlation. J Invest Med 44:194
43. Rosenberg G, Roleigh MA. Evaluation of acute urinary tract infection in children by DMSA Scintigraphy a prospective study . J Urol 2001;148:1746-1749.
44. Benador D. Are younger children at hihgest risk of sequelae alter Pielonephytis. Lancet 1997;349:17-19.
45. Rushton. The evaluation of acute pielonephrytis and renal scaning with Tc 99m DMSA. Evaluation, conceps and future directions. Pediatr 2007;11:108-120.
46. Wolfish NM, Delbrowk NF, Shanon A. prevalence of Hypertention in children with primary vesicoureteral Reflux. J Pediatr. 1993;123(4):559-63.
47. Goonasekera CD, Shah V, Wade AM, Barratt TM, Dillon MJ. 15-year follow-up of renin and blood pressure in reflux nephropathy. Lancet. 1996;347(9002):640-3.
48. Marra G, Oppezzo C, Ardissino G, Dacco V, Testa S, Avolio L, et al. Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure: a condition peculiar to male gender? Data from the Ital Kid Project. J Pediatr. 2004;144(5):677-81.