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Introducción

En la población chilena, los traumatismos y accidentes son la cuarta causa de muerte, siendo un fenómeno que predomina en jóvenes y en sexo masculino. ¹ Los accidentes son una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil, la mayoría de las lesiones y muertes por accidentes se producen en el hogar, las calles, el colegio y/o los lugares de recreación. ²

Un alto porcentaje de las consultas en los servicios de urgencia pediátricos corresponde a lesiones derivadas de accidentes ocurridos en los establecimientos educacionales a los que acuden los pacientes o durante alguna actividad relacionada con la jornada escolar. Muchos factores intervienen en un accidente y deben ser conocidos. ³ El importante tema de la seguridad, el autocuidado y la prevención de riesgos escolares debe ser tratado a partir de la Seguridad Social , específicamente desde la perspectiva de la persona humana, como base y centro de las preocupaciones que debe tener la sociedad. ⁴

Según la SEREMI de Salud de la Región Metropolitana (RM), alrededor de 180 mil accidentes escolares se registran al año. Ello se debe principalmente a que en los últimos años se ha producido en el país un importante incremento en el número de estudiantes lesionados en los recintos académicos, en el trayecto a ellos y en actividades oficiales realizadas fuera de dichos centros. Este crecimiento se debe fundamentalmente a la extensión de la jornada de clases y a la falta de control de muchos colegios sobre sus alumnos. Sólo en la RM se registran 72 mil casos al año, aproximadamente, cifra que representa cerca del 40 % de los casos nacionales.

Cerca del 70 % de los accidentes estudiantiles en Chile se producen en los patios de los establecimientos educacionales y en las clases de educación física, mientras que un 10% corresponde a accidentes de tránsito, fundamentalmente a atropellos. El porcentaje que resta abarca siniestros en escaleras, salas y baños de los establecimientos. Son las actividades lúdicas y deportivas, tales como los juegos, correr, etc., los principales causantes de accidentes escolares. ⁵

Si se hace una división por edades, el grupo más afectado es el que comprende a estudiantes entre 10 y 14 años, con cerca de 40 % de los casos. Luego viene el que agrupa a estudiantes entre 15 y 19 años, con un 30 %, mientras que los niños entre 5 y 9 años suman aproximadamente un 25%.

Cuatro de cada cien estudiantes sufre algún percance en la salud física en el año en actividades vinculadas con el colegio. Las manos, pies y cabeza son las partes del cuerpo mayormente afectados por estas eventualidades. ⁴

Estos accidentes generalmente solicitan la atención en centros hospitalarios de urgencia, y por este concepto alcanzan cifras monetarias muy elevadas que el estado debe asumir para luego reinsertarlos al sistema escolar en condiciones de proseguir sus estudios regulares o especiales, dependiendo de la gravedad de las lesiones y sus secuelas. Por ejemplo, el presupuesto del Seguro Escolar para todo el país durante 1999 fue de 324 millones de pesos, cifra que fue insuficiente en el financiamiento de la atención de los accidentados. ⁴

En Chile desde el 12 de mayo de 1972 existe un seguro escolar gratuito que protege a las víctimas de accidentes estudiantiles ocurridos en cualquier establecimiento del país, que tengan la calidad de alumno regular, en el trayecto a ellos o en la realización de su práctica profesional o educacional. (ver anexo)

Para recibir tratamiento gratuito tienen que acudir necesariamente a los hospitales públicos, de lo contrario se entiende que el afectado renuncia a este beneficio. En caso de optar por los recintos del estado, estos tienen la obligación a dar atención hasta que la persona se restablezca. ⁶

De acuerdo a lo establecido en este decreto, un estudiante víctima de un accidente escolar tiene derecho a las siguientes prestaciones que se otorgarán gratuitamente hasta su curación completa o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por el accidente:

a) Atención médica, quirúrgica y dental en establecimientos externos o a domicilio.
b) Hospitalización, si fuere necesario, a juicio del facultativo tratante.
c) Medicamentos y productos farmacéuticos.
d) Prótesis y aparatos ortopédicos y su reparación.
e) Rehabilitación física y reeducación profesional.
f)  Los gastos de traslado y cualquier otro necesario, para el otorgamiento de estas prestaciones.

Las medidas de prevención no son fáciles de adoptar, ya que la mayoría de los estudios sobre el problema de la morbilidad de los accidentes no precisan las causas o factores asociados con la ocurrencia de éstos. Por lo tanto, se hace necesario conocer los factores de riesgo potenciales en la ocurrencia de los accidentes y lesiones. ⁷

En un estudio realizado sobre la estructura de las consultas pediátricas en el Servicio de Urgencia del Hospital Roberto del Río en el año 2005 se planteó la necesidad de un estudio que abarcara el área de la traumatología. ⁸

El problema es que a pesar de las cifras, no existen a nivel de Ministerios de Salud y Educación planes específicos de prevención para accidentes escolares.

Dentro de las recomendaciones de los expertos para evitar la ocurrencia de estos eventos se incluye conocer la cantidad y tipo de casos que se producen en cada colegio, pero en los hospitales nacionales no se realiza ningún tipo de análisis cuantitativo de los datos derivados de las consultas por esta causa, dificultando así el desarrollo de intervenciones destinadas a optimizar los recursos y la adopción de conductas preventivas específicas contra los accidentes en los lugares que numéricamente concentren las consultas.

La existencia de registros y la investigación acerca de los diversos tipos de accidentes, en primer lugar, permite descubrir la magnitud y la naturaleza exactas del problema. ⁹

Con el fin de contribuir a la búsqueda de soluciones a este problema es que a continuación describiremos la situación del Servicio de Urgencia de un hospital infantil del área norte de Santiago, con respecto a los accidentes escolares que generaron una consulta allí el año 2005.

Objetivo general

Objetivos específicos

Material y Método

Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo

Nuestro estudio corresponde a una revisión de una base de datos preexistente en el Servicio de Urgencia del Hospital de Niños Roberto del Río con información sobre 13610 atenciones médicas por accidentes escolares en el año 2005, cubiertas por el seguro escolar contemplado en el artículo 3º de la ley N º 16.744. Esta base de datos fue aportada por la Dra. Catalina Mihovilovic , miembro del equipo médico del Servicio de Urgencia de dicho centro de salud.

Definición de variables:

Todos los pacientes consignados en la base de datos fueron considerados como víctimas de accidentes escolares debido a que fueron clasificados como tal de acuerdo al Decreto Supremo N° 313 que incluye a escolares en el seguro de accidentes de acuerdo con la ley N ° 16.744, por el Servicio de Urgencia del hospital al momento de consultar.

La población en estudio corresponde a la atendida por el Hospital Roberto del Río, perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN), que incluye las comunas urbanas de Independencia, Recoleta, Conchalí, Huechuraba y Quilicura, de la provincia de Santiago y las comunas rurales de Lampa, Colina y Til -Til, de la provincia de Chacabuco. (ver anexo 2)

En el estudio se incluyen las consultas por accidente escolar realizadas entre el 1 de marzo y el 31 de diciembre de 2005 por estudiantes en calidad de alumno regular, provenientes de establecimientos educacionales de dichas comunas independientemente de su curso, edad y tipo de lesión. Se excluyó de la base de datos todas aquellas consultas de escolares provenientes de otras comunas, ajenas al SSMN o aquellas en que no estaba consignada la comuna de procedencia, obteniendo una población final de trabajo de 12562 pacientes.

Consideramos como eventos independientes las atenciones a aquellos pacientes que consultaron en más de una oportunidad cuando presentaron distintas lesiones o requirieron evaluación por más de una especialidad médica.

La base de datos analizada abarca información sobre la identificación de los pacientes, edad, fecha y hora de consulta, valor de la prestación y diagnóstico. Este último estaba consignado mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10. Para efecto de análisis de los resultados consideramos la definición del tipo de lesión hasta los dos dígitos del código (Ejemplo: S10.7 se consideraría dentro de S10).

Conviene señalar que en la base de datos original algunos meses no tenían consignados la totalidad de los datos señalados anteriormente. En esos casos, se trabajó sólo con los pacientes que presentaban la información necesaria para cada análisis, dejando consignado como Sin Información a quienes carecían de ésta.

De todo lo anterior, seleccionamos los datos de interés resumiéndolos en tablas y gráficos, determinando los diagnósticos más frecuentes, la distribución de las atenciones a través de los meses del año y sus diferencias por sexo, edad, comuna y previsión. Estos fueron procesados con los programas computacionales Microsoft Excel y Stata 7.0, obteniendo valores de frecuencia y porcentaje en la población estudiada.

Resultados

Frecuencia

De acuerdo al Censo del año 2002 ⁵ , la población chilena y del Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN) hasta los 19 años se distribuye de la siguiente manera:

Sexo y Edad

Para caracterizar a la población estudiada según edad, no se consideró a aquellos individuos mayores de 15 años, que durante el año 2005 fueron 12 pacientes. También fue excluido del análisis el mes de Mayo, por no contar con información sobre edad y sexo, resultando finalmente una muestra de 10.761 pacientes. De estos, 6035 eventos (56%) ocurrieron en población masculina mientras que 4726 (44%) en la población femenina. Esta diferencia por sexo se mantiene en los grupos de mayor edad (8-11 años y 12-15 años) y se acentúa en los grupos de menor edad, constituyendo los hombres un 61,6% y un 65,7% en los grupos de 4-7 y de 0-3 años, respectivamente.

El número de accidentes por grupos etarios se encuentra distribuido de la siguiente forma:

El análisis por sexo muestra que en la serie de hombres el mayor número de eventos se presentó en el grupo entre 12-15 años, en tanto que en la serie de mujeres el mayor número se presentó entre 8-11 años.

Tipo de Lesión

En el análisis de los datos referentes a diagnóstico clasificados por el CIE 10 (Tabla 5) en los meses de Julio a Diciembre de 2005 se encontró que los diagnósticos más frecuentes en orden de importancia fueron traumatismos a nivel de muñeca y mano, cabeza, tobillo y pie. De estos, los clasificados como luxación, esguince y desgarro de articulaciones y ligamentos a nivel de la muñeca y de la mano fueron los más frecuentes, alcanzando el 19% del total, le siguen traumatismo superficial de la cabeza, con un 14%; luxación, esguince y desgarro de articulaciones y ligamentos del tobillo y del pie con un 11%; fractura a nivel de la muñeca y de la mano con un 6%; traumatismo superficial de la muñeca y de la mano con el 5%; herida de la cabeza y fractura del antebrazo, cada uno con un 4% y finalmente traumatismo superficial de la pierna con el 3% (Ver Figura 1).

En cuanto al sexo (ver figura 2), hay predominio del sexo masculino en determinadas lesiones: vemos que la mayor diferencia la encontramos en el diagnóstico de heridas en la cabeza, el cual es un 47,6 % superior (M 73,8 % v/s F 26,2%), le sigue la fractura de antebrazo, con una diferencia de 32,4% (M 66,2% v/s F 33,8%), traumatismo superficial de la cabeza, que fue 23,2% más frecuente en el sexo masculino (M 61,6% v/s F38, 4%) y en fractura a nivel de la muñeca y de la mano, con una diferencia de 22,8% (M 61,4% v/s F38,6%)

Costos

A raíz de las consultas realizadas en el periodo y población seleccionados se generó un gasto total de $281.390.932, considerando las prestaciones realizadas en el Servicio de Urgencia, tales como atención médica, medicamentos administrados, exámenes de laboratorio y/o imagenológicos, sin contar los controles realizados posteriormente en policlínico u hospitalizaciones si las hubo. Esta cifra no considera aquellos fármacos o prestaciones obtenidas fuera del hospital a raíz del accidente. Existen 1189 pacientes en el grupo seleccionado sobre los cuales no existía información referente a los costos de atención médica derivados del accidente.

Al considerar a aquellos pacientes que no provenían del SSMN que consultaron en el periodo en estudio, los costos ascienden a $ 306.513.739, agregándose 120 nuevos pacientes cuya información es desconocida sobre los costos de atención.

El valor mensual de gastos varía aproximadamente entre 12 y 37 millones de pesos (ver tabla 6), siendo los meses de noviembre y octubre los que alcanzaron las cifras más elevadas ($ 37.526.520 y $37.186.698, respectivamente), lo que coincide con el mes con mayor número de consultas (noviembre, ver tabla 2). Los que presentan las cifras más bajas son diciembre y marzo ($12.418.922 y $14.942.975, respectivamente).

Tanto al considerar las cifras de la población total como aquellas correspondientes sólo al SSMN y los costos totales anuales se obtiene un valor promedio destinado a cada paciente cercano a $22.500.

En general, la distribución de costos esté en relación directa con el número de consultas. Debe destacarse los meses de septiembre y abril, en donde los pacientes sobre los que no se tiene ninguna información referente a costos generados alcanzan 494 y 216, respectivamente.

Comuna

En cuanto a la distribución por comuna, encontramos que el mayor número de pacientes proviene de colegios en las comunas de Recoleta y Conchalí con un porcentaje de 25,5% y 24,4% respectivamente, mientras que un menor número de pacientes proviene de las comunas de Lampa y Til Til, con un 2,74% y 0,62% respectivamente. (Ver figura 3).

Previsión

Evaluando el número de pacientes afiliados a previsión de salud se observó que la mayoría estaba afiliado a FONASA grupo A (21,47%) y FONASA grupo C (16,81%), mientras que la minoría se atiende en forma particular (0,7%) o por ISAPRE un 7,97%. Hay que considerar que en un 27,31% de los casos no se contaba con esta información. (Ver figura 4)

Discusión

Las diferencias más marcadas en Accidentes Escolares se aprecian en relación a sexo. Estas podrían responder a factores como el tipo de juegos a los que se dedican los niños, a diferencia de las niñas. Los accidentes muestran un incremento a medida que los niños son mayores y participan más en distintos tipos de juegos, muchos de los cuales son más agresivos; además empiezan a practicar deportes que aumentan la tasa de accidentes.

Los meses que presentan menor número de consultas y, por ende, menores gastos de atención coinciden con el periodo de vacaciones (marzo, julio y diciembre).

Respecto a los grupos etáreos, en el registro sólo existen doce pacientes mayores de 15 años, lo que podría atribuirse a que son derivados a centros de salud de adultos, pese a que aún son considerados pacientes pediátricos; la ausencia de estos datos nos impide conocer su comportamiento en cuanto a Accidentes Escolares, aunque en su condición de estudiantes siguen protegidos por la Ley de Seguro Escolar (ver anexo).

El total de costos generados por concepto de Accidentes Escolares en este servicio de salud bordeó los $300.000.000, cifra cercana al presupuesto destinado a todo el país para este tipo de eventos.⁴ Independientemente de esta situación, las cifras de gasto por este concepto es excesiva para cualquier sistema de salud, por lo que es fundamental enfatizar en la prevención.

La distribución de pacientes mostrada por comuna es directamente proporcional al número de establecimientos en cada una de ellas al año 2005 ¹¹, por lo que no existirían otros factores asociados que aumentaran el número de eventos. Los datos observados en cuanto a previsión de salud se condicen a la realidad nacional.

Uno de los factores que dificultó el desarrollo de nuestra investigación fue que la base de datos utilizada era deficiente en cuanto a la homogeneidad de los registros, puesto que no todos los meses contaban con la misma información.

Sería de gran utilidad consignar datos como colegio de origen, nivel de enseñanza de los pacientes, circunstancias asociadas al accidente (Ej. sitio del suceso, infraestructura, conductas de riesgo, entorno social), puesto que las actuales falencias del sistema de registro impiden determinar factores de riesgo asociados y puntos específicos en que se pueda aplicar una intervención costo-efectiva. Asimismo existen muy pocas publicaciones al respecto, por lo que convendría investigar más en esta área. Un adecuado conocimiento de las características de los accidentes permitiría planear sobre bases sólidas los elementos de control. ¹²

Pese a que por términos legales es necesaria la primera evaluación en el Servicio de Urgencia por un médico, sería útil para disminuir la carga de los sistemas de urgencia, realizar exámenes y controles de forma ambulatoria una vez descartadas lesiones de gravedad o complicaciones propias del accidente. Las morbilidades atendidas en los servicios de urgencia que no constituyen una verdadera urgencia son un problema de salud pública aún no resuelto. ¹³ Esto puede llevar a un exceso de atención de pacientes que no presentan problemas urgentes, desviando la atención de los pacientes graves. ^14,15

Finalmente y como hipótesis planteamos que en otros Servicios de Salud y a nivel de país se genera un comportamiento similar al observado en el Hospital Roberto del Río en cuanto a las variables estudiadas y a la falencia de los sistemas de registro de datos asociados a este tipo de atenciones. Proponemos necesario hacer un estudio descriptivo a nivel nacional y por cada servicio de salud para determinar factores de riesgo asociados a los accidentes escolares, el costo total que representa para el estado y la posibilidad de desarrollar programas preventivos de este tipo de accidentes que permitan optimizar los recursos del sistema.

Referencias

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3. Casassas R., López I., Romero M.I. Accidentes en escolares acogidos a un seguro de atención. Rev. Chilena de Pediatría 1987, 58 (5): 409-413.
4. Disponible en: http://www.mineduc.cl ; revisado el 5 de Agosto de 2006
5. Palma V., Silva L., Quintero P. Distribución de accidentes escolares, en la comuna de Chillán, durante el año escolar 1998. Rev Chilena Salud Pública 2000; 4 (2-3): 105-111.
6. Disponible en: http://www.mineduc.cl/biblio/documento/200509231105010.TodosobreelSeguroEscolar.pdf ; Revisado el 26 de julio de 2006
7. López I, Sepúlveda H., Gelman M. Accidentes y violencia en la atención primaria. Rev. Chilena de Pediatría 1991; 34: 93-97.
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10. Disponible en: http://www.ine.cl/cd2002/index.php ; revisado el 1 de agosto de 2006.
11. Datos del departamento de estadística del Ministerio de Educación sobre Establecimientos por comuna al año 2005. Consultado en www.mineduc.cl el 1 de Septiembre de 2005.
12. Medina E., Kaempffer A.M., Cornejo E., Hernández E. El problema de los accidents en la ciudad de Santiago. Cuad. Méd.-Soc. 1994; 35 (3): 3-8.
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