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Introducción

La ginecomastia puberal consiste en un aumento transitorio, visible o palpable, del tejido mamario glandular en el varón, de carácter benigno. No existe claridad respecto de la etiología del cuadro, pero se cree que está relacionada con un desequilibrio entre los niveles de estrógenos y andrógenos, una mayor sensibilidad a los estrógenos circulantes o un defecto en el receptor de andrógenos (1-4). 

La ginecomastia puberal tiene una alta prevalencia, alcanzando en las distintas series cifras de 19 a 64%. En un reciente estudio longitudinal de 536 niños, se detectó ginecomastia puberal en el 48,5% de los casos. La edad de aparición coincide con el periodo medio de la pubertad, entre los 13 y 14 años (Tanner II o III)  (5).

El aumento de la incidencia  de obesidad ha aumentado la consulta por seudo-ginecomastia que en gran parte de los casos corresponde a un aumento de volumen producido por lipomatosis mamaria. 

Etiológicamente la  ginecomastia  se clasifica  en fisiológica y patológica. La primera constituye la mayoría de los casos (6) y puede observarse en determinados momentos de la vida del varón debido a la existencia de situaciones que favorecen su desarrollo: neonatal, por la acción de los estrógenos materno-placentarios; puberal, debido al desequilibrio estrógenico-androgénico; y senil, secundaria a insuficiencia testicular y aumento de la grasa corporal (3, 4, 7-9). La ginecomastia patológica, menos frecuente, puede ser idiopática (10); familiar, que se hereda de forma autosómica dominante o ligada al cromosoma X (4, 7); y secundaria a enfermedades (Tabla 1) o fármacos (Tabla 2).

Aproximadamente el 75% de los casos de ginecomastia puberal se presenta en forma bilateral, sin embargo es frecuente que en los estadios iniciales sólo exista afectación de una mama, incluso meses o años antes que la otra (11). 

Las manifestaciones clínicas no guardan relación con el agente causal de la ginecomastia (12), pudiendo permanecer asintomática o presentarse con un aumento de tamaño evidente (4). Con frecuencia es dolorosa, pero sólo significativamente en el 10 a 20% de los casos (7). Más rara es la presencia de secreciones a través del pezón, en forma de sangre o pus (7, 13). Además de los problemas estéticos que conlleva, la ginecomastia produce problemas sicológicos, especialmente en la adolescencia, constituyendo éstos uno de los principales motivos de consulta (7). 

La ginecomastia puberal es generalmente fisiológica y suele desaparecer en un periodo de tiempo que en el 90% de los casos oscila entre 1 y 3 años (4). Sin embargo, las mamas son un símbolo femenino, por lo que en el hombre que presenta desarrollo mamario pueden generarse  problemas de autoestima (14). 

En la mayoría de los casos es suficiente  tranquilizar al paciente y su familia e informarles acerca de la naturaleza benigna y transitoria de esta entidad. Sin embargo, en los casos que persisten más de un año, presentan serias manifestaciones clínicas, ocasionan problemas  sicológicos o son resistentes al tratamiento conservador, se plantea el manejo quirúrgico. Al momento de decidir el tratamiento debe considerarse la etiología, el tiempo de evolución, las características de la areola y el tipo de ginecomastia de acuerdo a la clasificación de Simon (Tabla 3). En ginecomastias de mayor volumen debe además evaluarse el grado de ptosis mamaria.

El objetivo de esta revisión se enmarca en el enfoque diagnóstico y terapéutico actual de esta patología, orientada a destacar la importancia que tiene la valoración del compromiso psicológico del paciente que presenta ginecomastia al momento de decidir el tratamiento que se le ofrecerá.

Evaluación del paciente con ginecomastia 

El estudio de toda ginecomastia debe incluir varias etapas (tabla 4), comenzando por una detallada anamnesis.

También debe indagarse el tiempo de evolución, puesto que existe una correlación entre éste y las características histológicas de la ginecomastia. En ginecomastias de menos de 6 meses de evolución predomina el tejido ductal, con un estroma celularmente rico. En ginecomastias de más de un año de evolución predomina la fibrosis y la hialinización, con mínima proliferación ductal (15), siendo estas ginecomastias de larga data de bajo poder involutivo,  y la cirugía el tratamiento de elección (16). 

Deben investigarse además las manifestaciones clínicas, historia familiar de ginecomastia, cambios ponderales recientes, enfermedades y fármacos o drogas utilizados. 

En el examen físico es necesario incluir una valoración de la morfología y tamaño mamario y areolar, ya que un 2% de las ginecomastias se manifiestan a expensas únicamente de la hipertrofia areolar (17). Se utilizará la palpación   para diferenciar una ginecomastia glandular, de consistencia firme y ubicación generalmente subareolar, de una adiposa, más blanda y habitualmente periférica. 

Se deberán explorar signos de feminización, tales como hábito eunucoide, distribución ginecoide del vello o anomalías testiculares, valorando su tamaño, consistencia y la presencia de nódulos (4, 8, 18). La asimetría en el tamaño testicular o la existencia de nódulos, pueden indicar un tumor como causa subyacente. Si los testículos son simétricos, pero de volumen menor de 3 cm3, se debe solicitar un cariotipo para descartar síndrome de Klinefelter, debido a la mayor frecuencia en estos pacientes de ginecomastia y cáncer mamario (3, 4). 

Aunque el cáncer de mama en varones es poco frecuente y no existe evidencia de que la ginecomastia pueda asociársele, se han presentado algunos casos de ocurrencia simultánea (19), por lo que debe estudiarse histológicamente todo tejido resecado (20).  

La radiología aporta poca información, salvo en algunos casos en que debe hacerse el diagnóstico diferencial con patología maligna. Ante las ginecomastias con riesgo de desarrollar carcinoma, como en el caso de los varones de corta edad o con síndrome de Klinefelter (3, 8), puede solicitarse una mamografía. La TAC está indicada en caso de sospecha de rabdomiosarcoma de pared torácica (21). 

Por otra parte, se recomienda realizar una ecotomografía mamaria en el estudio preoperatorio de todo paciente obeso para diferenciar una lipomatosis de una ginecomastia verdadera.

Otros diagnósticos diferenciales que, aunque de muy baja frecuencia, deben descartarse, son otros tumores mamarios no endocrinos, como neurofibroma, hemangioma, lipoma y metástasis de linfoma, leucemia o neuroblastoma, que generalmente son unilaterales. 

Tratamiento

La ginecomastia puberal cede espontáneamente en el 90% de los casos en un periodo inferior o igual a tres años (4). Sin embargo, durante esta espera, suele aparecer asociada una problemática fundamental  en el contexto del desarrollo puberal del varón: la alteración de la imagen corporal.

Estos jóvenes son extremadamente sensibles al desarrollo mamario anormal. Frecuentemente piden a sus padres que salgan del box de atención al momento del examen físico. Su pecho de aspecto femenino afecta significativamente sus actividades, ya que evitan cualquier situación en la que eventualmente pudieran tener que quitarse la ropa (22).

Frecuentemente tienen además sobrepeso. Es posible que el aspecto fornido del pecho pueda parecer  el de un gordo,   lo que es mejor aceptado por los pares, y sería un motivo para aumentar intencionalmente de peso. Además, como estos pacientes tienden a evitar el ejercicio, donde se verían forzados a exhibir el tórax, son más sedentarios de lo normal  y   suelen tener peor estado físico que sus pares (22).

Aun cuando en la mayoría de los casos la ginecomastia involuciona en forma espontánea, si esto no ha ocurrido al inicio de la enseñanza media (entre los 14 y los 15 años), está indicada la interconsulta para evaluación por un cirujano, especialmente en pacientes que han estado en observación por varios años, o en un varón muy incómodo con su condición a pesar de nuestra certeza de que no existe riesgo para su salud o identificación de género. En esos casos, no debe considerarse el tratamiento farmacológico como opción.

Alternativas de tratamiento

Los objetivos de la cirugía son lograr la simetría mamaria, con cicatrices imperceptibles y la mínima morbilidad posoperatoria (4, 22, 23).

Existen cuatro tipos quirúrgicos de ginecomastia (23): glandular, adiposa, mixta y cutánea. La técnica quirúrgica dependerá del tipo y tamaño de la ginecomastia (26).

La mastectomía subcutánea es la técnica de elección por el abordaje cómodo, sencillez técnica, mínimas cicatrices, rápida recuperación posoperatoria y escasa morbilidad. 

La liposucción, empleada en las ginecomastias adiposas y mixtas (en las mixtas, asociada a la exéresis glandular), consiste en la succión del tejido adiposo a través de una o más cánulas de aspiración (que generalmente se introducen a nivel axilar). Ofrece la ventaja de reducir el traumatismo quirúrgico en las ginecomastias mixtas (23). Con este objetivo, algunos autores han propuesto la técnica del «pull-through», consistente en la introducción de dos cánulas, submamaria y axilar, que permiten exteriorizar el tejido glandular a través de ellas y resecarlo, tras la liposucción (25). 

Las principales complicaciones de la mastectomía son hematoma, seroma, edema, infección, cambios de la pigmentación, asimetrías, cicatrices antiestéticas o dolorosas y resección insuficiente. A nivel areolar puede observarse deformidad y retracción, formación de queloides, necrosis del colgajo cutáneo y alteraciones de la sensibilidad. La liposucción puede producir hipotensión proporcional al volumen graso aspirado (27).  

Las complicaciones son, sin embargo, poco frecuente y los pacientes suelen manifestar un alto grado de satisfacción con el procedimiento, destacando el buen resultado estético y una cicatriz reducida.

Conclusiones

La ginecomastia puberal suele resolverse en forma espontánea, por lo que en gran parte de los casos es suficiente tranquilizar al paciente y su familia. Sin embargo, debemos considerar que el manejo expectante, cuando se prolonga demasiado, no resuelve una problemática fundamental asociada a esta patología: la alteración de la imagen corporal, que implica, muchas veces, un deterioro de la autoestima, problemas en el desarrollo de habilidades sociales y en la participación en actividades propias de la edad.

En este contexto resulta fundamental destacar la relevancia de considerar las alteraciones sicológicas y sociales del paciente al tomar una decisión terapéutica, haciendo evidente el carácter reparador de esta cirugía. 

Referencias

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