Introducción
Existen diferentes causas de hipoglucorraquia (1-3) y la infecciosa más frecuente es la meningitis bacteriana aguda (MBA). Sin embargo, hemos tenido pacientes en que aparece como hallazgo en circunstancias clínicas no claramente orientadoras de meningitis bacteriana, y/o con otros elementos del examen cito-químico del líquido cefalorraquídeo (LCR) que no orientan a infección, con la relevancia de tener que decidir conductas o tratamientos empíricos cuya precisión y oportunidad pueden ser importantes para el resultado final de la enfermedad.
Por lo arriba expuesto se decidió revisar las historias clínicas de todos los paciente en los que se encontró glucorraquia inferior a los valores normales, entre el 1º de Mayo del año 2003 y el 30 de Abril del 2004, buscando: identificar los diagnósticos de ingreso que motivaron la punción lumbar (PL), los diagnósticos de egreso, la relación que había en esos pacientes entre la magnitud de la glucorraquia y el hallazgo de infección grave del Sistema Nervioso Central (SNC), y las correlaciones con elementos clínicos, con otros parámetros del LCR y con el pronóstico.
Pacientes, método y definiciones
Se revisó el registro del Laboratorio Central del Hospital de Niños Dr. Roberto del Río para identificar a todos los pacientes cuyos resultados de glucosa en LCR obtenido en su primera punción lumbar (PL) fueron inferiores a los valores normales en el periodo arriba definido. Luego se revisaron las historias clínicas respectivas para buscar elementos relevantes de la anamnesis, del examen de ingreso, de los exámenes de laboratorio (LCR, hemograma, proteína C reactiva), tratamientos, diagnósticos y estado al alta.
Definiciones
1.-Valores normales de glucosa en LCR:
- Niños de 0 a 30 días de edad: 51,2+/- 12,9 = mínimo 38,3 (4)
- Niños de 1 a 2 meses: 46+/- 10 = mínimo 36
- Niños mayores de 6 semanas: 45 a 65 mg/dl (5)
2.-Infección Grave del Sistema Nervioso Central (IGSNC): meningitis bacteriana o encefalitis.
Resultados
En el periodo estudiado se procesaron 1.208 muestras de LCR, de las cuales las correspondientes a 54 pacientes cumplían con el requisito del estudio. Las historias clínicas de 2 enfermos no fueron encontradas, por lo que se incluyeron 52 pacientes.
Demografía: 21 pacientes eran de sexo femenino (40%). Los rangos de edad fueron de 4 días a 185 meses, con mediana de 2,00 años; 24 de ellos tenían 1 mes o menos de edad (46%).
Diagnósticos de ingreso y egreso (tabla 1)
Los diagnósticos de ingreso más frecuentes (21 pacientes) fueron síndrome febril en el menor de 3 meses de edad; leucemia con PL para administrar metrotexato intratecal, o como control; luego meningitis bacteriana, neumonía y síndrome convulsivo (5 y 4 pacientes respectivamente); y finalmente otros más infrecuentes.
Al egresar, los diagnósticos difirieron en: una disminución a 11 de los síndromes febriles, 5 en lugar de 6 diagnósticos de MBA, apareciendo ahora 3 pacientes con encefalitis viral (una por virus Herpes), 2 con meningitis viral y 3 con pielonefritis aguda.
Valores de glucorraquia (tabla 2)
Entre 1 a 15 mg/dl = 8 pacientes
Mayor a de 15 mg/dl = 44 pacientes
Estado al Alta (tabla 3)
- Fallecidos 2 pacientes
- Con secuelas graves 3 pacientes
- Mejorados sin secuelas 47 pacientes
Los diagnósticos de los dos pacientes fallecidos fueron: meningitis neumocóccica con glucorraquia de 1 y retinoblastoma metastásico con glucosa de 6, respectivamente.
No se encontró relación significativa entre nivel de glucorraquia ni de ocurrencia de enfermedad neurológica grave con: horas de enfermedad, edad mayor o menor de 1 mes, leucocitosis ni leucopenia.
No se encontró relación entre glucorraquia inferior a 16 mg/dl y la presencia de compromiso del estado de conciencia al ingreso (Test de Fisher: 1 t. P=0,048, 2 t P=0,089). En cambio, la alteración de conciencia como factor independiente apareció relacionada con la presencia de IGSNC. (Tabla 4)
Discusión
En el período estudiado se encontró glucorraquia inferior a los valores normales en 54 muestras (4,47% del total de muestras), y se analizaron 52 (96%). De ellas, 44 resultaron ser de pacientes sin IGSNC, con una gran dispersión de diagnósticos, entre ellos, 8 pacientes con leucemia puncionados por motivos terapéuticos y/o de control de su enfermedad, variedad que aparece en las publicaciones sobre el tema (1-3)
El hallazgo más relevante fue la correlación entre valores de 15 mg/dl o menos de glucorraquia y el diagnóstico de IGSNC, presente en 7 de los 8 pacientes con esos diagnósticos, y sólo en uno con retinoblastoma de los 44 sin IGSNC. El otro factor asociado a esos diagnósticos fue la presencia de alteración del estado de conciencia al ingreso, en 6 de los 8 pacientes mencionados, pero también verificado en 10 de los 44 sin esas patologías.
Por lo reducido de la casuística no se pudo precisar si la pleocitosis o el predominio de polimorfo nucleares en el LCR eran factores dependientes de la glucosa o independientes de ella como predictores de IGSNC. Cabe destacar que en 2 de los 3 pacientes con encefalitis viral (1 herpética) se encontró menos de 8 leucocitos en el LCR y en uno de los cinco con MBA, menos de 30 leucocitos. En cuanto al recuento de polimorfonucleares, 2 pacientes con encefalitis viral y uno con MBA tenían menos de 50% en el LCR.
Los resultados de este estudio tienen validez para el grupo de pacientes estudiado y su aplicabilidad general depende de una validación por otro estudio
Referencias
- Seehusen D., Reeves M., Fumin D. Cerebrospinal Fluid Analysis, American Family Physician, 2003; 68(6):1103-1108.
- Spanos A., Harrell E., Durack D. Differential diagnosis of acute meningitis: an analysis of the predictive value of initial observation. JAMA 1989; 262(19): 2700-2007.
- Greelee J. Approach to diagnosis of meningitis. Cerebrospinal fluid evaluation. Infect Dis Clin North Am. 1990; 4: 583-598.
- Ahmed A., Hickey Sh., Ehrett S,, Trujillo M., Brito F. et als. Cerebrospinal fluid values in the term neonate. Pediatric Infect Dis J 1996; 15: 298-303.
- Bonadio W. The cerebrospinal fluid: physiologic aspects and alterations associated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992;11: 423-431.
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