Introducción
La insuficiencia
respiratoria sigue constituyendo la causa más
común de muerte neonatal. La anormalidad
primaria en la enfermedad de membrana hialina
(EMH) es la atelectasia, por lo tanto, el objetivo
terapéutico es disminuir esa anormalidad.
El uso de ventilación
mecánica en pretérminos menores
de 1500 grs, lleva a que cerca de un 20% de
los sobrevivientes genera daño pulmonar
que se manifiesta clínicamente por un
cuadro clínico conocido como displasia
broncopulmonar (DBP). Ni el uso de surfactante
pulmonar artificial ni el de corticoides prenatales
han logrado disminuir la incidencia de DBP.
Tampoco han servido las intervenciones sobre
los mecanismos de daño pulmonar tales
como bloqueo de radicales libres, vitamina E
y esteroides sistémicos. Esquemas distintos
de ventilación como alta frecuencia y
ventilación sincronizada han tenido poco
éxito.
En contraste con
lo anterior, los años que han seguido
a la introducción del uso de CPAP, se
han asociado con una disminución de los
casos de ruptura alveolar y enfermedad pulmonar
crónica en pretérminos que cursaron
con síndrome de dificultad respiratoria
(SDR).
En 1987, Avery
et al. publicó un estudio retrospectivo
en el que se analizaron varios centros neonatales
de EEUU que tenían incidencias tan diversas
de DBP como 4% vs. 22%. La diferencia más
notable encontrada fue el uso de CPAP nasal
e hipercapnia hasta 60 mm de Hg antes de reintubar.
(1)
Historia
1930:Se usa CPAP
en adultos por primera vez en el tratamiento
de un paciente con edema y asma bronquial. Al
usarse posteriormente la ventilación
mecánica, se abandonó su uso.
1960:Se acepta
el uso de ventilación mecánica
en el SDR del recién nacido. Entre un
10 a 30% de los recién nacidos ventilados
sobrevivían a ésta terapia.
1968:Harrison
demostró que la inserción de un
tubo endotraqueal en un recién nacido
con SDR, eliminaba el quejido, disminuyendo
la capacidad residual funcional (CFR) y por
ende la oxigenación arterial, el intercambio
gaseoso y el pH sanguíneo.
1971:Gregory reportó
por primera vez el uso de CPAP endotraqueal
en el tratamiento del SDR del recién
nacido. (2)
1973:Agostino
publica una serie de recién nacidos de
muy bajo peso de nacimiento que se trataron
en forma satisfactoria con CPAP nasal.
En los años
siguientes se desarrollaron diversas formas
de aplicación de CPAP no nasales: máscaras
y cámaras plásticas presurizadas.
(3, 4, 5) Estas formas presurizadas y selladas
hacían dificultoso el acceso al recién
nacido y se relacionaban con hidrocefalia post
hemorrágica y hemorragia cerebelosa.
(6, 7) Por consiguiente, la administración
del CPAP nasal fue ganando popularidad por sus
ventajas, existiendo actualmente diversas formas
de tubos nasales en uso.
Efectos
fisiológicos del uso del CPAP
La presión
continua positiva en la vía aérea
o CPAP, consiste en la mantención de
una presión supraatmosférica durante
la espiración en un paciente que respira
espontáneamente.
Presión
transpulmonar (diferencial) = (presión
alveolar) – (presión intrapleural) |
Por
ejemplo, si la presión aplicada al alvéolo
durante la espiración es de + 4 cm y
la presión intrapleural es de –
3 cm, la presión transpulmonar sería:
4- (-3) = 7 cm de H2O.
De acuerdo a lo
anterior se podría hablar de un CPAP
óptimo a la presión positiva que
permite la máxima entrega de oxígeno
(O2) a los tejidos sin que disminuya el gasto
cardíaco.
El uso del CPAP
permite un progresivo reclutamiento de alvéolos,
insuflación de alvéolos colapsados
y disminución del cortocircuito intrapulmonar.
(8)
El CPAP aumenta
el volumen pulmonar mejorando la capacidad funcional
residual (CFR), mejora el intercambio gaseoso,
aumenta la PaO2 y disminuye la PCO2. (9, 10)
La mejor oxigenación
revierte la vasoconstricción del lecho
vascular pulmonar disminuyendo la resistencia
vascular pulmonar, aumentando el flujo a través
de éste, disminuyendo el cortocircuito
y aumentando la PaO2.
Aunque niveles adecuados de CPAP son útiles
en disminuir el edema pulmonar y el cortocircuito
de derecha a izquierda, niveles altos de CPAP
pueden reducir el gasto cardíaco, la
perfusión pulmonar y aumentar la relación
ventilación/perfusión V/Q, resultando
en una disminución de la PAO2. Las áreas
sobreventiladas comprimen a los capilares impidiendo
el flujo adecuado en esas áreas, por
consiguiente se produce un aumento del flujo
hacia áreas mal ventiladas del pulmón.
En aquellos pacientes cuyos pulmones tiene la
distensibilidad disminuida (Ej. EMH), la mayoría
de esta presión se absorbe en el pulmón
no transmitiéndose más allá
de un 25 %, generando escaso efecto sobre el
gasto cardíaco. (9, 10)
El CPAP produce
un ritmo regular respiratorio en los pretérminos.
Esto está mediado a través de
la estabilización de la pared torácica.
(11)
El CPAP estabiliza
la vía aérea y el diafragma, reduciendo
la apnea obstructiva. (12)
Se ha observado
una disminución de hasta un 40 % del
flujo renal con el uso de presiones de CPAP
sobre 11 cm. de H2O. Esto se trasunta en una
disminución de la velocidad de filtración
glomerular (VFG), de la excreción urinaria
de sodio y de la diuresis.(13)
No se han observado
efectos sobre el flujo cerebral cuando el CPAP
se ha aplicado correctamente.
Formas
de aplicación del CPAP
Un sistema ideal
de aplicación de CPAP debiera considerar
las siguientes premisas:
- Sistema
de fácil y rápida aplicación
al paciente.
- Sistema
que no cause trauma al recién nacido.
- Capaz
de producir presiones estables a los niveles
deseados.
- Capaz
de aportar humedad y diferentes concentraciones
de oxígeno.
- Producir
baja resistencia a la respiración.
- Espacio
muerto pequeño.
- Fácil
de usar y mantener.
- Fácil
de esterilizar.
- Seguro.
- Costo/efectividad
adecuada.
Actualmente
los sistemas de CPAP no nasales son utilizados
con muy poca frecuencia en la práctica
clínica.
En lo esencial, cualquier sistema de aplicación
de CPAP consta de 3 componentes:
1. Circuito
para el flujo continuo de gases inspirados: las fuentes de oxígeno y aire comprimido
proveen gases inspirados a una apropiada FiO2.
El flujo de gases inspirados se controla por
un flujómetro, siendo el mínimo
necesario requerido aquel que evita la retención
de CO2, esto es, cerca de 2,5 veces la ventilación
minuto. El flujo debiera compensar las pérdidas
alrededor de los conectores y nariceras de CPAP.
Habitualmente flujos entre 5 a 10 LPM son suficientes
para el recién nacido. Antes de llegar
al recién nacido los gases se calientan
y humidifican por un calefactor.
2. Interfaz
nasal para conectar el circuito de CPAP a la
vía aérea del recién nacido: se han usado máscaras nasales,
cánulas nasales, tubos/nariceras únicas
o dobles de diferente longitud, terminando en
la nariz o en la nasofaringe.
a) Máscaras
nasales: fue la forma inicial de aplicar
el CPAP a los recién nacidos la que fue
dejándose de lado por la dificultad de
mantener un sello.
b) Cánulas
nasales: se usan en recién nacidos
para aportar oxígeno suplementario a
bajos flujos (< 0,5 l/min) sin la intención
de generar CPAP.
c) Nariceras
binasales: son fáciles de usar,
efectivas y seguras pero pueden producir trauma
nasal. Las más usadas son las nariceras
Argyle (L, S y XS) y Hudson (tamaño 0
a 4). (14,15)
3. Formas
de generar presión positiva en el circuito
de CPAP: el CPAP nasal se obtiene variando
la resistencia a la espiración, usando
una válvula exhalatoria de 3 vías
durante la administración constante de
un flujo de gas por la naricera conectada a
un ventilador.
a) CPAP
de burbuja bajo el agua: es una alternativa
a los ventiladores convencionales en uso desde
1970. Usa una columna de agua que provee la
presión positiva y no una resistencia
variable. Provee así pequeñas
vibraciones en el tórax del recién
nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz. (16)
b) CPAP
de flujo variable: genera CPAP cambiando
la energía que viene del jet de gas húmedo
y fresco. Se relaciona la presión del
jet con el esfuerzo del paciente manteniendo
la presión estable produciéndose
mínimos cambios en el CPAP durante el
ciclo respiratorio. (17)
c) Sistema
Benveniste de generación de jet: genera presión a nivel de la interfaz
nasal. Actualmente se usa en conjunto a tubos
binasales Argyle demostrando que con un flujo
de 14 l/min se obtiene un buen reclutamiento
alveolar, mejores parámetros respiratorios
y menor trabajo respiratorio. (18)
Evidencia
actual en el uso del CPAP nasal
- El
CPAP nasal usado después de IMV reduce
la incidencia de reintubación. (19)
- El CPAP
nasal usado en pacientes que respiran espontáneamente
disminuye la incidencia de insuficiencia respiratoria
y de mortalidad. (20)
- La aplicación
precoz vs. tardía del CPAP se asocia
a una reducción en la subsiguiente necesidad
de uso de ventilación mecánica
(estudios hechos en la etapa previa al uso de
surfactante y corticoides prenatales). (21,
22)
- El uso
de surfactante en forma precoz, seguido rápidamente
de extubación y CPAP nasal, reduce la
necesidad de intubación de 68% a 25%
entre los tratados tardíamente versus
los tratados precozmente. (23, 24, 25)
Preguntas
sin respuesta.
Después
del amplio uso de surfactante y corticoides
prenatales y la tecnología actual en
el manejo del SDR en el recién nacido
aun hay preguntas sin respuesta.
¿Qué
es lo que hace que un CPAP sea eficaz o no?
¿Cuál
es la forma más efectiva de aplicar CPAP
con el fin de reducir efectivamente el apoyo
ventilatorio?
¿Cuál
es el nivel óptimo de presión?
¿Cuál
es el tiempo óptimo de tratamiento y
la forma mejor de efectuar el retiro de éste?
¿Cuál
es el pronóstico neurológico a
largo plazo con el uso de CPAP?
¿Es factible
reproducir los resultados con CPAP nasal en
otros centros?
Recomendaciones
actuales
Basados en la
información actual, el CPAP nasal tiene
un rol central en el manejo del SDR.
- Recién
nacidos con SDR, peso menor a 1.500 grs, y que
están respirando espontáneamente,
deberían colocarse en CPAP nasal con
el fin de lograr una adecuada ventilación
y oxigenación.
- Si la
ventilación y la oxigenación son
malas o inadecuadas con FIO2 mayor a 0.60, estos
recién nacidos deberían ser intubados
y recibir surfactante exógeno.
- Cada equipo
neonatal debiera, con su experiencia y aprendizaje
basado en la relación CPAP nasal y esfuerzo
respiratorio, determinar su uso y retiro.
Razones
del fracaso del CPAP
- En algunos
recién nacidos la presión transpulmonar
puede no aumentar lo suficiente como para distender
la atelectasia.
- En
otros pacientes, los niveles de PaCO2 se elevan
antes que la PaO2 al usar el CPAP.
- En otro
grupo de pacientes con nutrición inadecuada
el CPAP puede aumentar el trabajo respiratorio
y determinar apnea.
- Por aumento
progresivo de la acidosis metabólica
por mala perfusión renal.
Se
estima que cerca de un 28 a 35 % de los pacientes
en los que se usa CPAP en forma adecuada no
mejoran y requieren ventilación mecánica.
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