ANEX0 I

SÍNDROME DIARREICO AGUDO, METABOLISMO HIDROSALINO Y BALANCE ACIDO-BASE.

ESCENARIOS CLÍNICOS Y PREGUNTAS.

1.- Un lactante de 3 meses y 5 kg de peso con una diarrea aguda de 4 días de evolución es atendido en Urgencias y por considerarlo intensamente deshidratado y en shock hipovolémico, recibe en los primeros 40 minutos dos bolos de 20 mlKg de solución fisiológica antes de ser trasladado al Servicio de Pediatría. En éste, por estimar que aún está muy taquicárdico le administran un tercer bolo de la misma solución y volumen en 20 minutos.

¿En cuantos mEq/l esperaría Ud. que ascendiera la natremia de éste niño como consecuencia del tratamiento descrito?

2.- En Consultorio Externo Ud. recibe un lactante de 7 meses de edad con estado nutricional normal, alimentado artificialmente, que tiene un síndrome diarreico agudo de 2 días de evolución, con decaimiento leve, fiebre ocasional hasta 38,0°C axilar, vómitos 2 a 3 veces en el día luego de alimentarse, regular apetencia y deposiciones semilíquidas. No tiene signos de deshidratación, no ha recibido alimentación en las últimas 4 horas.

Identifique la conducta terapéutica mas apropiada:

a.- Régimen hídrico por 6 horas Realimentación progresiva con la misma fórmula láctea que recibía antes de enfermar y luego introducción de su alimentación no láctea, aunque pobre en residuos. Sin medicamentos, observación del curso y control en 48 horas. Completa volumen con líquidos caseros (agua de arroz, anís, canela)

b.- Régimen hídrico por 8 a 12 horas. El resto como en la alternativa “a”.

c.- Régimen hídrico por 4 horas. Realimentación progresiva como en “a”. Furazolidona en dosis habituales por 5 días. Control en 48 horas.

d.- Sin período de régimen hídrico. Realimentación con la fórmula usual para el niño pero más diluida. Cotrimoxazol en dosis habituales por 5 días. Agregar un anticolinérgico por las primeras 24 horas. Control en 48 horas.

e.- Empezar administrando las primeras 4 a 6 horas, solución glucoelectrolítica sodio 90 (formulación original de la OMS ). Luego, realimentación progresiva con la misma fórmula láctea pre-enfermedad e introducción de alimentación no láctea, pobre en residuos. Completa volumen diario de líquido con la solución mencionada. Sin medicamentos. Control en 48 horas.

3.- Se trata de un niño oncológico con septicemia por Cándida albicans, en tratamiento con Anfotericina B. Se encuentra bien hidratado y no tiene pérdidas patológicas de agua.

Edad= 14 meses

Peso corporal = 11 Kg .

Superficie corporal = 0,50 m2

Recibe un volumen diario total que ha fluctuado entre 2.500 y 2.800 ml/m2/día. En los últimos días ha recibido de 600 a 750 ml de alimentación oral en el día.

Tiene un potasio plasmático de 2,1 mEq/l. Recibió K+ 8 mEq/Kg en las últimas 24 horas Tolera un aporte oral de K+, como Gluconato de potasio(Yonka), de hasta una cucharada (15 ml = 19,26 mEq) al día.

Proponga tratamiento para las próximas 24 horas, en términos de aporte de potasio y forma de administración.

4.- Un lactante de 5 semanas de edad tuvo vómitos en chorro que empeoraron progresivamente durante los últimos 12 días. El examen físico revela un lactante deshidratado, enflaquecido, que succiona ávidamente el pezón.

¿Cuál de los siguientes conjuntos de valores en sangre (en mEq/l) es MÁS compatible con el problema de este niño?.

	Sodio	Potasio	Cloruro	Bicarbonato
a.-	160	3,0	125	12
b.-	140	3,8	110	23
c.-	138	2,5	110	23
d.-	130	2,8	80	35
e.-	123	3,2	93	10

5.- Lactante de 3 meses de edad, pesa 5 kg ., presenta deshidratación leve por diarrea aguda y vómitos intensos de 2 días de evolución. Tiene un sodio plasmático de 138 mEq/l. Proponga manejo en las primeras 24 horas, en términos de:

a.- volumen a aportar y su distribución en el día.

b.- composición de la solución hidratante y vía de administración.

c.- velocidad de administración.

6.- Se trata de un niño de 1,5 meses de edad que pesa 3.650 g . Nació producto de un embarazo controlado, normal al igual que el parto. PN=3.200 g. Alimentación artificial.

Desde hace 4 días presenta deposiciones líquidas, frecuentes, sin mucus ni sangre. Temperatura axilar de 38°C . Vómitos alimentarios en varias ocasiones. No recibió medicamentos ni consultó médico.

Examen físico de ingreso: gravedad mediana a intensa, deshidratado con signo del pliegue +++. Bregma deprimida, enoftalmo, mucosas secas, taquicardia. Sin signos evidentes de shock.

Diagnóstico de ingreso: SDA con DH intensa.

Se inicia tratamiento el 23 de junio a las 00:30 horas con hidratación intravenosa, estimando un aporte de volumen para 24 horas de 250 ml/Kg, empleando una solución con glucosa 5%, sin K+, con 35 mEq/l de bicarbonato y 70 mEq/l de sodio.

Laboratorio de ingreso:
En sangre:
Na = 139 mEq/l
Cl = 110
K = 4,9
pH = 7,10
PCO2= 32 mmHg
EB = -22,3 mEq/l
HCO3 real = 8,5 mEq/l

Durante el resto de la noche no recibió alimentación y no se cambió la solución hidratante. A las 09:00 horas, se encuentra mejor hidratado, aunque persiste con signos leves de deshidratación. Orinó en 8 horas y media 20 ml. Se realizan los siguientes exámenes:

En sangre:
Na = 132 mEq/l
Cl = 100
K = 3,6
pH = 7,40
PCO2= 23 mmHg
EB = - 10 mEq/l
HCO3 real = 13 mEq/l

Nitrógeno ureico plasmático	27 mg/dl
Osmolalidad urinaria	660 mOsm/Kg
Nitrógeno ureico en orina	400 mg/dl
Na en orina	20 mEq/l
K en orina	19 mEq/l

Comente el caso.

7.- Lactante de 6 meses de edad, 6.500 g de peso, hospitalizado con diagnóstico de diarrea aguda con deshidratación intensa y acidosis metabólica. Tiempo de enfermedad: 3 días.

a.- Indique tratamiento hidratante, señalando volumen a administrar, composición de la solución apropiada, vía de administración, velocidad de administración.

b.- Una hora después del ingreso, tiene los siguientes exámenes en sangre venosa:

pH = 7,20		Na+ = 147 mEq/l
PCO2 = 22 mm Hg		K+ = 4,9 mEq/l
EB = - 19 mEq/l		Cl- = 118 mEq/l
HCO3 real = 10 mEq/l		Nureico = 25 mg/dl

Interprete estos resultados

c.- Transcurridas 6 horas de ingresado el niño ha orinado 15 ml con densidad de 1026.

Exprese su planteamiento diagnóstico de la situación y su conducta.

8.- Lactante de 8 meses de edad, con estado nutricional normal. Se hospitalizó hace pocos minutos con diagnóstico de síndrome diarreico agudo con deshidratación moderada. En la anamnesis, destaca el inicio del trastorno hace 4 días, con vómitos, algo de fiebre según la madre, anorexia y deposiciones frecuentes, líquidas. En las últimas 36 horas se agrega franco decaimiento y se intensifican las molestias excepto la fiebre, que no cambia. No ha recibido tratamiento médico.

En el laboratorio se encuentra: Electrolitos plasmáticos dentro de límites normales y estudio de equilibrio ácido-base indicando acidemia, hipobaseosis e hipocapnia. La PCO 2 se encuentra bajo el margen esperado de compensación. La interpretación mas probable de esto último sería:

a.- Es lo esperable dada la evolución de 4 días de la enfermedad.
b.- Se trata de un sobrecompensación de la acidosis metabólica.
c.- Se debe al buen estado nutricional del niño.
d.- Se trata de una alcalosis respiratoria asociada.
e.- Es un hallazgo secundario a la existencia de acidosis intensa e hipobaseosis.

9.- Balance de agua de 24 horas un lactante de 5 meses de edad y 6.500 gr de peso:

INGRESO A BALANCE	EGRESO
Deshidratación +	Deshidratación+
	Deposiciones 85 g/kg/d
	Orina 40 ml/kg/d
	G. Peso + 5 g/kg/d
	P. piel-pulmón 50 ml/kg/d
Densidad urinaria = 1025
Ingreso total de líquido = 180 ml/kg/d

Efectúe una recomendación de aporte de líquido para las próxima 24 horas.

10.- Balance de agua de 24 horas un lactante de 4 meses de edad y 5.250 gr de peso:

INGRESO A BALANCE Deshidratación +++	EGRESO Deshidratación++
	Deposiciones 102 g/kg/d
	Orina 28 ml/kg/d
	G. Peso + 50 g/kg/d
	P. piel-pulmón ¿ ml/kg/d
Densidad urinaria = 1021
Na urinario = 20 mEq/l
Fe Na = 0,55
Ingreso total de líquido = 220 ml/kg/d

Efectúe una recomendación de aporte de líquido para las próxima 24 horas.

11 .- En un niño de 18 meses de edad con desnutrición proteica, hipoalbuminemia y edema, usted espera lo siguiente, excepto:

a.- Volumen urinario disminuido
b.- Mala respuesta diurética a furosemide
c.- Concentración urinaria de sodio inferior a 20 mEq/l
d.- Fracción excretada de sodio inferior a 1
e.- Volumen circulante disminuido

12.-SEÑALE EL APORTE DE VOLUMEN MAS ADECUADO A LA SITUACIÓN QUE SE INDICA.

Niño que pesa		3 a 9 Kg					10 Kg o mas
		ML/KG/24 HRS.					ML/M2 SUP. CORPORAL
		a	b	c	d		e	f	g	h
A.-SINDROME DIARREICO AGUDO SIN DESHIDRATACION CLINICA		130	150	175	220		2.250	2500	2.750	3.200
B.-SINDROME DIARREICO AGUDO Y DESHIDRATACION CLINICA +++ CON SHOCK HIPOVOLÉMICO		230	245	270	300		3500	3750	4.000	4.200
C.-CUBRIR REQUERIMIENTOS BASALES.		90	100	120	130		1.600	1.800	2.000	2.200
D.-VOLUMEN DE MANTENCION		130	140	150	160		2.200	2300	2.400	2.500

13.-Para el tratamiento hidratante de un lactante de 3 meses deshidratado intenso(+++) por diarrea aguda, usted considera que la solución parenteral mas adecuada de las siguientes (no dispone aún de electrolitos plasmáticos ni estudio de equilibrio ácido-base)es aquella que contiene:

1.- Sodio 70 mEq/l
Potasio 20 mEq/l
Lactato 35 mEq/l
Cloro 55 mEq/l
Glucosa 5%

2.- Sodio 70
Potasio 20
Cloro 55
Bicarbonato 35
Glucosa 2%

3.- Sodio 60
Potasio 20
Citrato 30
Cloro 50
Glucosa 2%

4.- Sodio 70
Bicarbonato 35
Cloro 35
Glucosa 5%

5.- Sodio 70
Bicarbonato 35
Cloro 35
Glucosa 2%

14.- Indique que factores hacen mas probable el desarrollo de deshidratación en un niño que en un adulto.

a.-
b.-
c.-
d.-

15.- Un niño de 24 meses de edad, previamente sano, ha padecido de vómitos y diarrea con deshidratación moderada durante la última semana. Luego del tratamiento corrector de la deshidratación y de las alteraciones electrolíticas, aparece 36 horas después con: confusión, cuadriparesia y disartria. La resonancia nuclear magnética revela desmielinización de los haces centrales en el bulbo raquídeo.

La corrección rápida de qué trastorno podría ser la causa de este cuadro?

a.- hipercalcemia
b.- hipermagnesemia
c.- hipocaliemia
d.- hiponatremia
e.- hipofosfatemia.

16.- ¿Cuál de las siguientes es considerada pérdida insensible de agua?

a.- pérdida pulmonar
b.- pérdida por deposiciones normales
c.- sudor
d.- orina para excretar solutos obligatorios
e.- pérdida por deposiciones diarreicas

17.- El mejor método para reducir la kalemia a través de la disminución del contenido corporal de potasio es:

a.- infusión de bicarbonato
b.- infusión de glucosa e insulina
c.- infusión de calcio
d.- albuterol en aerosol
e.- empleo de Kayexalate(R), resina de intercambio catiónico

18.- En un lactante con deshidratación debida a diarrea aguda, en tratamiento, usted tiene el problema de diferenciar Insuficiencia renal aguda por hipoperfusión (pre-renal) versus Insuficiencia renal aguda parenquimatosa. Señale hacia qué diagnóstico lo orienta cada uno de los siguientes hallazgos:

	IRA PRE.RENAL	IRA PARENQUIMATOSA
1.- creatinina plasmática elevada
2.- N ureico plasmático elevado
3.- deshidratación clínica
4.- oligoanuria
5.- oliguria con densidad = 1028
6.- FeNa de 2,25
7.- respuesta diurética con furosemide
8.- respuesta diurética con manitol
9.- relación O/P de Na = 0,08
10.- Oliguria con densidad = 1009

19.- Pareo en balance ácido-base:

1.- Compensación	a.- Producto del tratamiento
2.- Corrección	b.- Modificación secundaria del parámetro primariamente afectado.
3.- Sobrecompensación	c.-Modificación secundaria del parámetro no primariamente afectado.

20.- Lactante de 3 meses de edad, con diarrea aguda de 4 días de evolución. Presenta los siguientes signos que indican deshidratación, excepto:

a.- descenso de peso corporal en 24 horas, de 4,5 %.
b.- signo del pliegue ++
c.- ojos hundidos
d.- orina con densidad de 1025
e.- fontanela bregmática deprimida
f.- mucosas semisecas

21.- En la estimación del anion gap (hiato aniónico) en sangre usted utiliza la información acerca de la concentración plasmática de lo siguiente, excepto:

a.- cloro
b.- sodio
c.- potasio
d.- bicarbonato
e.- calcio

22.- Indique la definición correcta de pH:

1.-pH =	log ( H+ )	( ( H+ ), expresada en mEq/l)
2.-pH =	log ( 1 / ( H+ ) )	( ( H+ ), expresada en mEq/l)
3.-pH =	- log ( H+ )	( ( H+ ), expresada en Eq/l )
4.-pH =	- log ( H+ )	( ( H+ ), expresada en mM/l )
5.-pH =	log ( 1/ ( H+ ) )	( ( H+ ), expresada en nanoEq/l)
H+ = concentración de hidrogeniones
log = logaritmo en base 10.

23.- Escoja las variables mínimas necesarias para caracterizar el estado ácido-base en sangre. Justifique su elección.

a.- pH
b.- CO2 total
c.- HCO3 real
d.- Base buffer
e.- Exceso de base
f.- PaCO2
g.- PaO2
h.- HCO3 estándar

24.-Usted puede encontrar una densidad urinaria de alrededor de 1.010 en un niño de 2 años de edad en las siguientes circunstancias, excepto:

a.- Niño sano
b.- Insuficiencia renal aguda
c.- Insuficiencia renal crónica
d.- diuresis osmótica
e.- Diabetes insípida renal
f.- Secreción inapropiada de hormona antidiurética

25.- Un niño de 5 años de edad, presenta bruscamente una diarrea aguda febril, muy intensa, en las últimas 24 horas. Los exámenes demuestran:

Sangre arterial:
pH = 7,31	Na = 140 mEq/l
PCO2= 32 mmHg	K = 2,8 mEq/l
HCO3 real = 16 mEq/l	Cl = 108 mEq/l
EB = - 16 mEq/l
PO2 = 105 mmHg
Proteinemia total = 7,4 g /dl
Creatinina = 1,5 mg/dl

Estime:

- Estado ácido-base del enfermo
- Estado de hidratación
- Anion gap

26.-Señale la mejor respuesta:

En un niño de 10 meses de edad Ud. tiene un estudio de equilibrio ácido

-base que indica:

pH = 7,40
PCO2 = 33 mmHg
EB = - 9 mEq/l

a.- Puede tratarse de una acidosis metabólica totalmente compensada.
b.- Puede tratarse de una alcalosis respiratoria totalmente compensada.
c.- Como el pH está normal, no puede tratarse de acidosis ni alcalosis.
d.- Se trata de una acidosis mixta.
e.- Si conociera la historia del enfermo, podría responder.

27.- Un lactante de 11 meses difiere de un adolescente en lo siguiente:

a.- Tiene menor contenido de agua corporal total
b.- Su natremia es algo mas elevada
c.- Tiene mayor capacidad de concentración renal.
d.- Tiene mayor superficie corporal respecto del peso.
e.- Tiene mayor volumen intracelular que extracelular.

28.-En un niño con deshidratación aguda:

a.- Los signos clínicos de deshidratación ya aparecen con pérdida del 1% del peso corporal en 24 horas.
b.- En la deshidratación hipernatrémica es raro que se presente shock hipovolémico.
c.- Si existe hipernatremia el riñón elimina sodio.
d.- Cuando hay hiponatremia, se produce mayor secreción de aldosterona pero no de hormona antidiurética.
e.- Los signos de deshidratación son más notorios en los niños mayores.

29.- La causa más común de alcalosis metabólica hipokalémica en lactantes menores de 3 meses es:

a.- Hiperplasia suprarrenal congénita.
b.- Aporte excesivo de bicarbonato de sodio.
c.- Estenosis pilórica hipertrófica.
d.- Empleo de diuréticos.
e.- Existencia de diarrea con muchos vómitos.

30.- Un lactante de 6 meses de edad, presenta un cuadro de diarrea aguda con fiebre y 3 días de evolución. Se encuentra con deshidratación leve. Los exámenes de laboratorio tienen resultados concordantes con la situación, excepto uno de ellos:

a.-PCO2	= 29 mm Hg
b.-EB	= + 11 mEq/l
c. Na+ urinario	= 20 mEq/l
d.-Hematocrito	= 39 %
e.-K+ plasmático	= 3,8 mEq/l

31.- Un niño de 2 años de edad con diarrea de 2 días de evolución presenta anuria. Se observa palidez franca, sin signos de deshidratación y los siguientes niveles plasmáticos:

Na = 134 mEq/l
K = 3,8
Cl = 105
CO2 total = 19 mEq/l
N ureico = 125 mg/dl
Creatinina = 8 mg/dl

Usted diagnostica:

a.- Síndrome diarreico agudo
b.- Síndrome diarreico agudo sin deshidratación
c.- Insuficiencia renal aguda
d.- Síndrome diarreico agudo y síndrome hemolítico urémico
e.- Síndrome diarreico agudo e insuficiencia prerrenal

32.- Identifique el conjunto de datos que sería mas compatible con el diagnóstico clínico de “Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria”

Se proporciona la siguiente información:

PCO2 = [1,54(HCO3 real) + 8,36] ± 2,22 mmHg.
1.-pH = 7,45 ; PCO2 = 22 mmHg ;	EB = - 12 mEq/l ;	HCO3real = 12 mEq/l
2.-pH = 7,20 ; PCO2 = 24 ;	EB = - 18 ;	HCO3real = 11
3.-pH = 7,29 PCO2 = 33 ;	EB = - 17 ;	HCO3real = 14
4.-pH = 7,40 ; PCO2 = 37,5 ;	EB = - 7 ;	HCO3real = 20
5.-pH = 7,10 ; PCO2 = 44,9 ;	EB = - 12 ;	HCO3real = 22