Introducción
Abordaremos el
tema en base a las preguntas que nos surgen
más frecuentemente cuando nos enfrentamos
a un niño con cefalea.
¿Qué
entendemos por Cefalea?
Usamos el término
cefalea para cualquier dolor ubicado entre
las órbitas y el occipucio que surge
de las estructuras sensibles al dolor. Sabemos
que no todas las estructuras craneanas duelen
y que específicamente el parénquima
cerebral, el epéndimo, los plexos coroideos
y, parte de la duramadre, pía y aracnoides
son insensibles al dolor. Los elementos sensibles
al dolor son las estructuras extracraneanas
y vasos sanguíneos y pueden producir
cefalea por distintos mecanismos, a saber:
•Compresión
de estructuras sensibles al dolor: que es
lo que ocurre en el caso de lesiones expansivas
(hematomas, tumores, malformaciones vasculares)
las cuales, al comprimir vasos sanguíneos
sensibles al dolor producen cefalea.
•Inflamación
de estructuras como por ejemplo las meninges
en meningitis y hemorragia subaracnoidea.
•Tracción
o desplazamiento de estructuras sensibles,
como sucede tras una punción lumbar
(PL) por reducción del volumen de líquido
cefalorraquídeo (LCR) (“cefalea
post PL”).
•Vasodilatación
que ocurre por ejemplo después de una
convulsión o en el curso de cuadros
de fiebre, hipercapnia o hipoxia.
•Mecanismos
con participación de sistemas de neurotransmisores
como son los que se proponen actualmente para
explicar la génesis de la Migraña
o la Cefalea Tipo Tensión.
¿Cuántos
tipos de Cefalea existen?
Innumerables
si tomamos en consideración la nueva
clasificación de la Sociedad Internacional
de Cefaleas (IHS). (1) Sin embargo, una forma
de realizar un enfoque práctico es
dividirlas en dos grandes grupos:
1.Cefaleas
Primarias: existe indemnidad anatómica
de las estructuras tanto intra como extracraneanas
potencialmente involucradas en la génesis
del dolor. En este grupo se incluyen: Migraña,
Cefalea Tipo Tensión y Cluster entre
otros.
2.Cefaleas
Secundarias: existe anormalidad de
cualquiera de las estructuras intra o extracraneanas
asociadas al origen del dolor. En este grupo
se incluyen: infecciones (de sistema nervioso
o extraencefálicas: cavidades paranasales,
órbitas, etc), hemorragias, hipertensión
intracraneana y tumores o lesiones expansivas
cerebrales.
Distinguir estos
dos grupos en el enfrentamiento a un paciente
es esencial pues es en el caso de las cefaleas
secundarias donde se requiere un diagnóstico
rápido y tratamiento adecuado y oportuno.
¿Qué
tan frecuente es la Cefalea en los niños?
La mayor parte
de los datos importantes provienen de investigaciones
que aunque de larga data, están vigentes
dentro de la epidemiología de la cefalea.
Bille, en el estudio de 9.000 escolares, encontró
que un tercio de los niños a los 7
años había sufrido dolores de
cabeza. A los 15 años un 50% de los
niños había presentado cefalea
significativa. (2)
En cuanto a
la prevalencia de la migraña se sabe
que aumenta desde 3% (entre 3 y 7 años)
a 4 - 11% (entre los 7 a 11) y 8 - 23% (en
las edades de 11 a 15 años) con una
edad media de inicio de los síntomas
de 7.2 años en los niños y 10.9
años en las niñas. (3)
Se ha destacado
que siendo éste un trastorno frecuente,
50% de los migrañosos no busca ayuda
médica. (4)
Un concepto importante es que la cefalea tensional
no es frecuente en los niños. Un estudio
de prevalencia que diferencia tipos de cefalea,
encontró que un 11% de niños
entre 5 y 15 años son afectados de
migraña, en comparación con
la cefalea tipo tensión que ocurre
sólo en el 1% de los niños de
este mismo grupo de edad. En esta misma investigación
se encontró que la máxima prevalencia
de migraña en niños se alcanza
a los 12 años con un 19% de afectados
a esta edad. (5) Es importante por lo tanto
realizar una adecuada clasificación
del tipo de cefalea. (Ver
artículo en esta revista)
¿Cuál
es el impacto de la cefalea en la calidad
de vida del niño?
En un estudio
reciente realizado en escolares norteamericanos
se informa que más de 20 % de los adolescentes
refiere tener cefaleas al menos 1 vez por
semana y 11 % de las mujeres y 3.5 % de los
varones refiere cefalea diaria. Los niños
con cefalea pierden el doble de días
de escuela por año (7.8 días
días/año) que los niños
que no sufren de cefalea (3.7 días
/año). (6)
Aproximadamente
31% de los individuos jaquecosos participantes
del “American Migraine Study II”
refirieron perder al menos 1 día de
trabajo o escuela en los 3 meses previos a
causa de la migraña y más de
la mitad indicaba que su productividad escolar
o laboral se reducía en al menos 50%.
(7)
Este impacto
en la calidad de vida y en el funcionamiento
escolar y laboral son corroborados por otros
estudios que hacen énfasis en los costos
individuales y sociales derivados de la cefalea,
lo que hace relevante el diagnóstico
exacto y tratamiento efectivo de este trastorno.(8)
¿En
qué se basa el diagnóstico de
Cefalea en el niño?
El diagnóstico
de las cefaleas primarias se basa en los criterios
definidos por la Sociedad Internacional de
las cefaleas (International Headache Society).
(9, 10)
El diagnóstico
de las cefaleas secundarias se sustenta en
la identificación de las causas secundarias
mediante el proceso sistemático de
la historia clínica y el examen físico
y neurológico completos.
¿Cómo
nos enfrentamos a un niño con Cefalea?
Lo primero
es hacer una historia detallada y orientada
a caracterizar el dolor de cabeza. (11) Así,
preguntamos respecto del dolor de cabeza:
•Tipo:
si es pulsátil, opresivo, como puntada,
clavadas o si presenta características
diferentes a éstas, como ocurre en
los dolores urentes de tipo neuríticos
que siguen trayectos específicos craneanos.
La cefalea pulsátil se asocia más
comúnmente a migraña, y la opresiva
a cefaleas no migrañosas.
•Inicio
y evolución: intentamos definir
el perfil temporal del dolor, correlacionándolo
con la ubicación. Así tenemos:
|
1.cefaleas
agudas que alcanzan el máximo
del dolor en pocas horas. Si éstas
son localizadas pensamos en causas como
sinusitis, neuralgias, trauma, etc.
Si éstas son difusas o generalizadas
consideramos entre las etiologías
posibles las infecciones sistémicas
o de sistema nervioso central, intoxicaciones,
cuadros cerebrovasculares (trombosis,
embolía, hemorragia) o causas
variadas como la cefalea que ocurre
después de una convulsión,
post PL, post ejercicio o asociada a
hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolíticas
o hipertensión arterial.
2.cefaleas agudas recurrentes
y que se suceden en episodios
de hasta horas de duración. Incluyen
la migraña y sus variantes, la
cefalea de Cluster y la cefalea hemicránea
paroxística nocturna.
3.cefaleas crónicas progresivas
aumentan en frecuencia y/o intensidad
en el tiempo o se asocian a otros síntomas
o signos neurológicos. Pueden
ser causadas por tumores, abscesos intracerebrales,
hipertensión intracraneana benigna
(o pseudotumor cerebri) e hidrocefalia.
4.cefaleas crónicas no
progresivas se presentan en
general por largos periodos y pueden
tener causa diversa: cefalea tipo tensión,
post concusional, o asociadas a trastornos
psiquiátricos como depresión,
ansiedad, o reacciones de ajuste entre
otras. |
•Frecuencia:
preguntamos cuántos episodios por semana,
mes o año ha tenido el niño
y desde qué edad. Si este dato es difícil
de obtener o no es confiable puede surgir
en futuras entrevistas con el niño
y su familia luego de solicitar que se lleve
un registro mensual o calendario de cefaleas.
Este registro servirá no sólo
para definir la frecuencia, los gatillantes
o factores asociados al dolor, sino también
para evaluar la respuesta a las terapias en
el tiempo.
•Duración
y horario, investigando dirigidamente
si aparece cefalea en la madrugada o si despierta
al niño en la noche, ya que esto se
asocia a la cefalea secundaria a hipertensión
intracraneana.
•Intensidad
del dolor, interrogando acerca de
la repercusión en las actividades de
la vida diaria o limitaciones que presenta
el niño cuando tiene cefalea.
•Síntomas
iniciales, aura y desencadenantes: los
síntomas iniciales más frecuentes
de tipo visual (escotomas centellantes) pueden
ser difíciles de describir para un
niño. Solicitar que dibuje los elementos
que ve al inicio de la cefalea pueden permitir
al examinador objetivar la presencia (en el
caso de migraña clásica) o ausencia
de aura (en la migraña común).
•Síntomas
asociados: náuseas, vómitos,
fono y /o fotofobia, asociados más
frecuentemente a cefalea migrañosa
que a cefalea tipo tensión.
•Agravantes
y atenuantes: investigando acerca
de un sinnúmero de circunstancias y
alimentos que se describen asociados a migraña
(exceso o déficit de sueño,
chocolate, cafeína, quesos maduros,
alimentos con alto contenido en glutamato,
etc.). Un elemento importante es investigar
el uso excesivo de medicamentos. (Ver
artículo en esta revista)
Finalmente completamos la anamnesis registrando:
•Síntomas
neurológicos específicos:
déficit o síntomas positivos
sensoriales, motores o sensitivos.
•Antecedentes
familiares de jaqueca y de cualquier
otra morbilidad familiar que pudiera o no
estar relacionada a jaqueca
•Historia
médica y pediátrica completas.
El
examen del niño con cefalea debe incluir:
•Examen
físico general.
•Medición
de signos vitales
•Examen
de la piel en busca de manchas café
con leche, petequias, etc. Deben buscarse
dirigidamente los diferentes signos cutáneos
de síndrome neurocutáneo, especialmente
neurofibromatosis y esclerosis tuberosa, que
se asocian frecuentemente a neoplasia intracraneal.
•Medición
de perímetro craneal. La circunferencia
craneana debe ser medida incluso en niños
mayores dado que el aumento lentamente progresivo
de la presión intracraneal causa macrocrania.
•El examen
neurológico es esencial. Más
de 98 % de los niños con tumores cerebrales
tienen signos neurológicos objetivos
al examen. Debe incluir:
|
1.
Buscar signo de Mc Ewen o “de
la olla cascada” en la que al
percutir con los dedos el cráneo
apoyando la oreja sobre el mismo, es
posible escuchar un sonido similar al
de una olla cascada o sandía.
Este signo suele estar presente en procesos
expansivos intracraneanos.
2. Auscultación de órbitas
y cráneo en busca de soplos y/o
frémitos presentes en malformaciones
vasculares o fístulas arteriovenosas
de alto flujo.
3. Examen mental riguroso y detallado
(conciencia, orientación temporoespacial
y situacional, lenguaje, afectividad).
4. Fondo de ojo (obligado en la evaluación
del niño con cefalea)
5. Pares craneanos
6. Examen motor
7. Examen sensitivo
8. Examen de marcha
9. Examen cerebeloso
10.Búsqueda de signos meníngeos.
|
¿Qué
exámenes solicitar en un niño
con cefalea?
Según
la Academia Americana de Neurología
y el Comité de la Sociedad de Neurología
Pediátrica (Practice Committee of the
Child Neurology Society) no existen evidencias
que sustenten la recomendación de exámenes
de laboratorio de rutina en el estudio del
dolor de cabeza.
Consideramos
la posibilidad de solicitar exámenes
en un niño con cefalea sólo
si hemos efectuado una historia y examen neurológico
completos lo que nos ha permitido definir
si estamos ante una cefalea primaria o secundaria.
No esperamos que exámenes de laboratorio
contesten preguntas que no hemos logrado responder
con anamnesis o examen clínico, especialmente
si estos análisis deben ser pedidos
o realizados con algunas especificaciones
determinadas.
La punción
lumbar es indispensable en un paciente febril
con rigidez de nuca a fin de identificar una
meningitis viral o bacteriana. También
está indicada en el estudio de la hipertensión
intracraneana benigna (pseudotumor cerebri)
para la medición de presión
de LCR, que confirma el diagnóstico.
Sin embargo, ésta debe ser realizada
sólo después de neuroimágenes
si existen anormalidades al examen neurológico
y está contraindicada en sospecha de
lesión expansiva intracraneal.
El electroencefalograma
(EEG) no permite determinar etiología
ni diferenciar migraña de otros tipos
de cefalea. Por otra parte alteraciones epileptiformes
encontradas en EEG de niños con cefalea
no predicen riesgo de epilepsia futura y por
tanto no está indicado estudio ni tratamiento
“preventivo” de epilepsia.
El estudio de
neuroimágenes como rutina no está
indicado en niños con cefalea de larga
data y con examen neurológico normal.
Este estudio sí debe ser realizado
en niños que tengan un examen neurológico
anormal u otros elementos en la historia o
el examen que sugieran compromiso de sistema
nervioso central.
Existen diversos
estudios que apoyan que la resonancia magnética
es más sensible en la detección
de las causas secundarias de cefalea que la
tomografía axial computada (TAC). Sin
embargo, debe ser solicitada con las secuencias
adecuadas según la patología
que se busque, lo que puede incluir secuencias
arteriales y/o venosas por resonancia u otras.
(12, 13, 14)
¿Cuándo
hacemos imágenes?
En general
en las siguientes situaciones:
•Cefalea
de presentación aguda o hiperaguda
•Cefalea
cuya severidad aumenta progresivamente
•Cambio
en el patrón temporal de la cefalea
•Deterioro
en el rendimiento escolar
•Cambios
de personalidad
•Aumento
de la circunferencia craneana (CC).
•Examen
neurológico anormal
•En el
niño menor de 5 años.
Según
Lewis las indicaciones de neuroimágenes
en cefalea en niños podemos dividirlas
en dos grupos: (15)
De
primera prioridad (urgente):
•Cefalea
aguda
•La peor
cefalea de la vida
•Cefalea
“en trueno”
•Crónica
progresiva (empeora en el tiempo)
•Síntomas
neurológicos focales
•Examen
neurológico anormal
•Edema
de papila
•Alteración
de movimientos oculares
•Hemiparesia
•Ataxia
•Reflejos
anormales
•Presencia
de shunt ventriculoperitoneal
•Presencia
de signos de Síndrome Neurocutáneo
(Esclerosis Tuberosa o Neurofibromatosis)
•Menor
de 3 años.
De
prioridad mediana:
• Cefalea
o vómitos al despertar
• Ubicación
invariable de la cefalea
• Signos
meníngeos
La solicitud
de las neuroimágenes debe ser guiada
por los hallazgos de la historia y del examen,
pues de ellos dependerá el tipo de
examen y las secuencias que vamos a pedir,
que específicamente en el caso de la
resonancia magnética cerebral pudiera
incluir: secuencias convencionales, u otras
como son: angiorresonancia con gadolinium,
con secuencias FLAIR, estudio de vasos del
cuello con gadolinium, estudio de fases arteriales
y venosas, o con espectroscopía por
resonancia, entre varias otras alternativas.
¿Cuándo
sospechar una lesión expansiva del
sistema nervioso central (SNC)?
Si bien la
probabilidad de que la cefalea sea secundaria
a una lesión ocupante de espacio intracraneana
es baja, es importante considerar que la cefalea
fue el síntoma inicial en el 62,5%
de niños chilenos diagnosticados con
tumor del SNC, (16) reportándose porcentajes
similares en series extranjeras.
Siendo la leucemia
el cáncer más frecuente en los
niños, los tumores del SNC ocupan el
segundo lugar en general y el primero entre
los tumores sólidos en la infancia.
(17)
Los riesgos
de tener un tumor de SNC de acuerdo a las
características clínicas de
la cefalea se presentan en la tabla 1. (18)
| Tabla
1: Tipificación de riesgo y probabilidad
de Tumor del SNC. |
| Características
clínicas |
Probabilidad
de tener
un tumor de SNC
|
Riesgo
|
| Cefalea no migrañosa,
> 6 meses de evolución
como síntoma único
+ examen neurológico normal |
0.5 a 2 /10.000
|
Riesgo bajo
|
| Migraña
+ examen neurológico normal |
1-6 /1000
|
Riesgo intermedio
|
Cefalea y predictores
de lesión ocupante de espacio:
cefalea menor a 6 meses de evolución,
relacionada al sueño, vómitos,
confusión, ausencia de aura
visual, ausencia de historia familiar
de migraña, examen neurológico
anormal. |
1 a 8 /100
|
Riesgo alto
|
|
Otras variables
predictoras de una lesión ocupante
de espacio son el cambio de patrón
de la cefalea, con aumento en severidad, intensidad
o características del dolor, y la ocurrencia
de crisis epilépticas. (19)
|
|
Tabla
2: Signos y síntomas que orientan
a lesiones intracraneales en la cefalea.
|
| |
• Cefalea
que ocurre en ausencia de cefalea
previa
• Severidad (“el peor
dolor de cabeza de la vida”)
• Cambio en un patrón
de cefalea crónica
• Dolor consistentemente localizado
• Dolor que debilita al paciente
• Dolor que ocurre temprano
en la mañana
• Dolor asociado a síntomas
o signos neurológicos |
|
| |
|
| |
Tabla
3: Características de la cefalea
asociada hipertensión intracraneana. |
| |
• Generalizada
• Agravada por tos o Valsalva
• Peor en la mañana
o al despertar
• Severidad aumenta progresivamente
• Se asocia a náuseas,
vómitos o signos neurológicos
• Pérdida de visión
transitoria con cambios de postura
• Compromiso de conciencia. |
|
Elementos claves
presentes en niños con lesiones expansivas
intracraneales incluyen alteración
del examen mental, anormalidad de los movimientos
oculares, alteración del fondo de ojo,
asimetría motora o sensitiva, alteración
de la coordinación y anormalidad de
los reflejos osteotendíneos. (20)
Las lesiones
expansivas intracraneanas pueden causar síntomas
directos de la lesión y síntomas
derivados de la hipertensión intracraneana.
Elementos de la cefalea debida a lesiones
expansivas intracraneanas se resumen en la
Tabla 2. Cuando la lesión produce además
hipertensión intracraneana determina
manifestaciones que se resumen en la Tabla
3.
Todos estos
síntomas y signos cuando no son evidentes
en forma espontánea deberemos buscarlos
dirigidamente tanto en la anamnesis como en
el examen clínico.
Es esencial
tener siempre en cuenta que la elección
de los exámenes complementarios debe
ser guiada por los hallazgos de la historia
y del examen. De ellos dependerá el
tipo de examen y las secuencias específicas
que vamos a solicitar del estudio de neuroimágenes.
Una historia
o examen incompleto puede llevar a que se
pidan análisis inadecuados o insuficientes
que sean fuentes de error y/o de retraso diagnóstico
que en la cefalea en niños puede ser
fatal.
Agradecimientos:
A la Dra. María de los Ángeles
Avaria B. por sus sugerencias y revisión
del manuscrito.
